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Olá bem-vindos à nossa segunda videoaula
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de diuréticos e dessa vez os
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protagonistas são os diuréticos de alça
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vamos ter uma aula bem completona Bora
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[Música]
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lá os diuréticos de alça São icônicos
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simplesmente porque eles são os
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diuréticos mais potentes eles causam a
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maior diurese em menor tempo e é uma
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classe que é completamente dominada por
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um fármaco que você Muito provavelmente
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já ouviu falar a diva furosemida a
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furosemida é praticamente o único
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diurético de áa que a gente usa no
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Brasil pelo menos em seres humanos e ela
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está disponível no Farmácia Popular ou
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seja de graça pelo SUS inclusive é um
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medicamento que muitos muitos
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Laboratórios produzem o genérico já
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achar os medicamentos similares é bem
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difícil mas eles existem e também é
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possível você encontrar o de referência
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que é o Lasix existe uma cuidade muito
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interessante sobre o Lasix esse nome
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significa last Six ou seja inglês dura
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seis isso quer dizer que o Lasix que é
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furosemida referência dura 6 horas isso
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é bem legal para você lembrar que o
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tempo médio de duração de ação dos
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diuréticos de alça é de 4 a 6 horas em
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seguida temos a torasemida que lá no
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exterior ela vem ganhando espaço porque
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é um diurético de alça que dura um pouco
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mais do que a furosemida entretanto aqui
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no Brasil ela só tá disponível para uso
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veterinário para cães em seguida temos a
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bumetanida que hoje no Brasil você não
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vai encontrar nenhum medicamento com
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esse princípio ativo Apesar de que há
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pouco tempo atrás a gente ainda tinha de
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referência no mercado Pode ser que venha
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a ter novamente mas por enquanto não
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pelo menos no momento desse vídeo mas
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saiba que é um medicamento que é mais
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potente do que a furosemida e por fim
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nós temos o ácido etacrínico nós não
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temos esse medicamento aqui no Brasil
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mas no exterior nos países emem que ele
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está presente
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ele é uma alternativa para pacientes que
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T alergia a sulfas mas como assim
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alergia sulfas Flávia é porque a
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furosemida a bumetanida e a torasemida
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são derivados de sulfonamida enquanto o
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Ácido etacrínico é o único diurético de
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alça que não é derivado de sulfa ele é
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derivado de fenox acético Então se o
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paciente é alérgico a sulfa você não dá
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furosemida você dá ácido etacrínico se
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fosse disponível no Brasil nesse caso
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aqui então você vai precisar mudar de
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classe vamos entender o mecanismo de
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ação desses fármacos Vimos a aula
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passada que as diferentes classes de
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diuréticos vão agir em diferentes locais
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do nosso túbulo renal os diuréticos de
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alça o nome já entrega eles vão agir na
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alça de Haile para ser mais específica
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eles vão agir no ramo ascendente da alça
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de henley ou seja naquela partezinha que
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sobe da alça e justamente por agir nesse
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ramo ascendente é que são considerados
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os diuréticos mais potentes porque essa
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parte Zinha é responsável por
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25% da reabsorção de sódio no nefron
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vamos olhar Como isso acontece mais de
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perto essa porção da alça ascendente de
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hiny tem na sua parede células em forma
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de cubo essas células tem na sua
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membrana apical ou seja o lado da célula
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que tá em contato com o lumem tubular
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cotransportadores de sódio potássio e
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cloreto o trabalho desses
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cotransportadores é ficar pegando esses
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ions do Lumen ou seja onde tá ali o seu
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filtrado a sua urina e jogando para
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dentro da célula mas você concorda
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comigo que se fosse só o trabalho desse
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cotransportador a célula ia simplesmente
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explodir de tantos ions então esses ions
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não ficam acumulando ali para sempre não
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eles vão escapar por lugares diferentes
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na membrana basolateral da célula ou
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seja o lado da célula que tá em contato
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com a corrente sanguínea com o seu
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sangue existem bombas de sódio potássio
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atpase o trabalho dessas bombas é como
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se fosse um pedágio então elas vão usar
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energia em forma de ATP para pegar esse
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sódio que tá se acumulando dentro da
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célula e jogando ele lá pro seu sangue
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só que em troca desse trabalho em troca
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D desse gasto de energia essas bombas
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vão pegar em troca dois iOS de potássio
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do sangue e botar para dentro da célula
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dessa forma vai liberando espaço dentro
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da célula para que mais sódio venha do
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Lumen para dentro da célula depois vai
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pro sangue e assim fica sendo contínua
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essa reabsorção de sódio um detalhe
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importante essa partezinha da alça
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ascendente de henley é impermeável à
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água ou seja só passa soluto só passa
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inho isso é importante para manter um
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Gradiente osmótico no meu nefron assim
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eu consigo ter água sendo reabsorvida em
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outros locais vamos ver melhor isso em
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fisiologia um dia essa videoaula sai Mas
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saiba que essa partezinha tem essa
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função importante então já começa a
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pensar que se eu interferir nisso eu
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posso ter problema então a vida do sódio
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tá resolvida ele tem por onde entrar e
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tem por onde sair e o coitado do
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potássio e cloreto que entraram junto
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com o sódio que que eles vão fazer cada
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um deles vai seguir por um rumo
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diferente por um canal diferente O
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cloreto vai passar por um canal que
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deixa ele sair lá pro sangue já o
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potássio vai passar por um canal que faz
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com que ele volte pro Lumen só que esse
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movimento passivo do potássio voltando
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pro Lumen voltando pro filtrado acaba
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criando um potencial elétrico positivo
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dentro do Lumen lembre-se que o potássio
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é um íon positivo precisamos então
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equilibrar isso aí Afinal tá muito
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positivo de um lado não é o que que vai
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acontecer naturalmente o potássio lá no
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seu lumem vai acabar repelindo outros
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íons positivos que estão dando mole ali
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no seu filtrado os coitados da vez vão
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ser o magnésio e o cálcio e uns
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positivos aí o que acontece o magnésio e
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o cálcio vão acabar indo passar lá para
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seu sangue só que eles não passam por
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dentro da sua célula porque não tem
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canal não tem C transportador para fazer
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isso eles vão na cara e na coragem entre
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as células eles usam a via para celular
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para sair direto do lume pro seu sangue
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os diuréticos de alça vão entrar no seu
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néfron Ou seja vão ser secretados para
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dentro do seu néfron no túbulo proximal
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então eles entram e viajam até o seu
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alvo que é lá na alça ascendente de
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heinley lá no ramo ascendente da alça de
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heinley eles vão Então bloquear os
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cotransportadores de sódio potássio e
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cloreto que vimos esses íons então não
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conseguem ser reabsorvidos E como eu já
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repeti várias vezes aqui a água é
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cadelinha do sódio ela segue o sódio
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para onde ele vai se eu tinha um monte
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de sódio Sendo reabsorvido nessa
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partezinha do nefron e agora eles não
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estão mais sendo reabsorvidos tá indo
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tudo pelo filtrado a água um monte de
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água vai atrás por isso são diuréticos
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muito potentes da mesma forma eu não
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tenho potássio entrando para dentro da
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minha célula Eu também não tenho sódio
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indo pro sangue entrando mais potássio
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pra minha célula se eu não tenho esse
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potássio dentro da célula não tem
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potássio nenhum passando pelo Canal de
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volta pro lume não tenho potencial
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elétrico positivo Magnésio e cálcio não
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tem motivo para irem pro meu sangue vai
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todo mundo literalmente rola baixo outro
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efeito dos diuréticos de alça é aumentar
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a expressão da Ciclo oxigenase do da cox
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2 A cox 2 é responsável por estimular a
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produção de prostaglandinas Essas
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prostaglandinas são responsáveis Então
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por dilatar a arteríola aferente do
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nosso nefron se eu dilato o vaso em que
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o sangue entra no meu rim então eu tenho
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mais sangue conseguindo entrar nesse
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sangue eu tenho mais então soluto e água
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entrando no meu rim eu potencializo eu
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intensifico A ação diurética lembrem-se
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dessa informação porque daqui a pouco a
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gente vai rever ela principais usos
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edemas Sem dúvida as principais
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indicações dos diuréticos de alça são
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para reduzir edema reduzir inchaço esses
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inchaços esses edemas podem ser causados
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por diferentes problemas no coração no
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fígado e nos rins inclusive agem até em
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edema por queimadura eu vou explicar
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para vocês duas condições que causam
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edemas mas tenha consciência que existem
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outros motivos para você edema a
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primeira que eu vou falar é a
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insuficiência cardíaca aguda com excesso
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de volume e eu vou falar especificamente
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sobre ela porque os diuréticos de alça
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são a primeira linha de tratamento nesse
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caso Imagine que por algum motivo o seu
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coração não tá conseguindo bombear
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sangue o suficiente pro seu corpo isso é
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logo percebido pelos rins porque eles
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vão detectar que tem pouco sangue
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chegando que a sua pressão está baixa e
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tenha certeza gente aconteça o que
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acontece Se os seus rins encasquetar que
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a sua pressão tá baixa que tá chegando
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pouco sangue ali tenha certeza que eles
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vão ativar o sistema de segurança quem é
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o sistema de segurança sistema renina
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angiotensina aldosterona já tem uma
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vídeo aula explicando sobre esse sistema
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de qualquer forma O resultado é que vai
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aumentar a quantidade de aldosterona
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aldosterona é um hormônio que vai
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aumentar a retenção de água e sódio
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pelos zins numa tentativa desesperado de
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aumentar o débito cardíaco e
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restabelecer a sua pressão porém à
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medida que o seu coração vai
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deteriorando ele vai piorando o rim Vai
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cada vez mais retendo água e sódio ele
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vai retendo vai retendo isso vai dar um
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problema esse excesso de líquido uma
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hora vai vazar vai extravazar dos seus
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vasos sanguíneos pros seus tecidos
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causando edema e ainda pode parar lá no
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seu pulmão causando edema pulmonar E aí
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que entram os diuréticos de alça que são
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os diuréticos mais potentes porque eles
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vão aumentar essa diurese de forma
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rápida e intensa por isso eles são a
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primeira linha de tratamento na
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insuficiência cardíaca congestiva no
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entanto é importante lembrar que apesar
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dos diuréticos de alça aliviarem
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sintomas eles não prolongam a vida do
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paciente o seu único papel aqui é de
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melhorar a qualidade de vida de aliviar
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os sintomas da retenção hídrica então
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lembre-se que que esse paciente não vai
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viver mais por causa do diurético de
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austra ele vai viver melhor e a segunda
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condição que eu queria detalhar aqui é a
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cite Severa que é quando tem acúmulo de
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líquido no seu abdômen por causa de
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problemas no fígado para entender melhor
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lembre-se que o fígado funciona como
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filtro então ele vai filtrar nutrientes
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toxina resíduo metabólico Enfim tudo
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isso vai chegar no seu fígado para ser
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filtrado pela veia porta a pressão da
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veia porta geralmente é baixa porém se a
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pressão da veia porta aumenta por algum
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motivo como por exemplo cirrose você
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agora tem um problema chamado
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hipertensão Portal essa hipertensão
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também vai fazer com que comece a vazar
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líquido dos seus vasos sanguíneos indo
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parar na sua cavidade abdominal te dando
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acite além disso a hipertensão Portal
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pode fazer com que os seus vasos
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sanguíneos se dilatem e associado à
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perda de líquido pro seu abdômen o seu
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volume sanguíneo diminui quem é que
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detecta que tem pouco sangue chegando lá
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e vai ativar o sistema de segurança ah
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mer Rin
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R os rins Então os rins percebem pouco
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sangue chegando interpreta que sua
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pressão tá baixa então Ele ativa o
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sistema renina angiotensina aldosterona
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isso vai fazer com que aumente a
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retenção de água e sódio só que isso só
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vai piorar acit porque porque cada vez
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mais vai ter líquido ali acumulando no
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abdômen é aqui que entram os diuréticos
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de alça eles vão ajudar a eliminar esse
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líquido esse sódio todo que tá retido o
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que vai aliviar os sintomas da acite e
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melhorar a qualidade de vida do paciente
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hipertensão mas Flávia e a hipertensão
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se eles vão diminuir a reabsorção de
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sódio isso quer dizer que eu tenho mais
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sódio e água indo embora pela minha
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urina eu vou diminuir meu volume
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sanguíneo então eu vou abaixar a pressão
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do meu paciente eu vou dar diurético de
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ala pro meu paciente hipertensivo é isso
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isso que você falou faz todo sentido mas
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diuréticos de alça paraa hipertensão
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leve ou moderada são segunda escolha
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eles são uma alternativa pra primeira
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escolha porque não funcionou ou porque a
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gente quer associar com outro
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medicamento para potencializar ou porque
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eles mostram um benefício maior para
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pacientes muito específicos apesar de
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serem medicamentos muito potentes o que
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a gente observa na prática é que o
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efeito na regulação da pressão arterial
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é modesto Muito provavelmente porque o
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corpo desenvolve ali com o tempo
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mecanismos para compensar essa queda da
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pressão por causa da diminuição de
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volume o que também acontece com os
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tiazídicos que a gente viu na aula
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passada mas lembra que mesmo com uso a
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longo prazo eles ainda dão jeito de
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conseguir continuar reduzindo a pressão
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arterial entretanto os diuréticos de
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alça são uma ótima opção em alguns casos
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específicos como por exemplo pacientes
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que têm hipertensão refratária ou seja
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tentaram outros medicamentos pra
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hipertensão e não funcionaram ou ainda
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em pacientes que T muito muito sódio e
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líquido retido como a gente viu na
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insuficiência cardíaca com edema
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pulmonar como a gente viu na
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insuficiência hepática em pacientes com
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doença renal crônica avançada Então os
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diuréticos de alça aqui vão ser muito
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úteis inclusive na insuficiência renal
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crônica eles vão entrar no lugar dos
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tiazídicos porque lembra que os
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tiazídicos não conseguem agir nesse caso
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os diuréticos de alça conseguem agir
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Independente da sua função renal
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inclusive Eles são muito úteis na crise
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hipertensiva com excesso de líquidos
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porque eles vão agir rapidamente
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Obviamente você vai administrar por via
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intravenosa assim você reduz rapidamente
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esse volume intravascular hipercalcemia
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e hipercalemia e por fim podemos
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administrar diuréticos de alça em
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pacientes que apresentam condições
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associadas a excesso de potássio e
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cálcio a hipercalcemia ou excesso de
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cálcio pode aparecer por exemplo em
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alguns tipos de câncer já hipercalemia
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ou excesso de potássio pode ser um
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efeito adverso de um medicamento ou até
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por causa da insuficiência renal efeitos
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adversos hipocalemia e alcalose
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metabólica vocês lembram que o mecanismo
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de ação dos diuréticos de alça é
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bloquear aquele cotransporte portador de
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sódio potássio e cloreto não é então
00:15:01
esses ions estão indo embora lá no seu
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Lumen pela sua urina ralo abaixo
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entretanto lá no ducto coletor existe
00:15:10
ainda uma certa porcentagem pequena mas
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existe de reabsorção de sódio Então nem
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todo esse sódio é perdido inclusive Não
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esquece de se inscrever no canal porque
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aula que vem vamos falar sobre outro
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tipo de diurético os poupadores de
00:15:26
potássio que agem especificamente nesse
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lugar que eu vou comentar agora nessa
00:15:30
partezinha do ducto coletor tem
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reabsorção de sódio mas Naquele esquema
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de pedágio vai entrar sódio para dentro
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da célula mas vai sair potássio no lugar
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ou seja eu tô cada vez mais jogando
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potássio pro meu lume e indo embora pela
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minha urina o que pode me causar
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hipocalemia baixa de potássio E lembra
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que a água é cadelinha do sódio então
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ela vai seguir o sódio
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o potássio também tem uma cadelinha que
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são os íons de hidrogênio quando o
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potássio vai para um lugar neste local
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os íons de hidrogênio vão atrás então eu
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também tenho indo embora Íons de
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hidrogênio Ou seja quando iOS de
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hidrogênio Estão no local eles aumentam
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a acidez desse meio se eu tenho os
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hidrogênio indo embora esse meio cada
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vez menos é ácido ele é cada vez mais
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básico então por isso eu posso causar no
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meu sangue uma alcalose metabólica o meu
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sangue fica mais básico Agora presta
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atenção se o seu paciente já tem
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suficiência cardíaca toma muito cuidado
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com hipocalemia com baixa de potássio
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Porque isso pode agravar ou desencadear
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arritmia cardíaca pré-existente aumenta
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o risco clínico hipomagnesemia e
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hipocalcemia o uso prolongado de
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diuréticos de alça pode também Diminuir
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a quantidade de Magnésio e cálcio no
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sangue porque lembra a gente não vai ter
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mais o potássio saindo da célula pro
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Lumen criando aquele potencial elétrico
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positivo então o cálcio e magnésio não
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são repelidos não vão passar pro seu
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sangue vão ficar lá no seu lumem e vão
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embora pela sua urina mas toma cuidado
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também não quer dizer que
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necessariamente paciente que usa
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diurético de alça tem que suplementar
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não às vezes com a dieta você consegue
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restabelecer esses níveis e nunca ter
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problema com isso pode ser necessário
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suplementar no caso por exemplo do
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paciente apresentar essa baixa e ter
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restrições alimentares Então realmente
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não adianta mudar a dieta dele e falando
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em especificamente da hipocalcemia ela é
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mais difícil de acontecer porque o corpo
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dá os seus pulos para aumentar a
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reabsorção de calcea em outros locais
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hiperuricemia assim como acontece nos
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tiazídicos o diurético de alça para
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entrar no néfron concorrem com o ácido
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úrico porque é usado o mesmo sistema de
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transporte para pegar eles do sangue
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para dentro do nefron ou seja tem uma
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concorrência ali nesse caso pode ser que
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eu tenha mais ácido úrico então não
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conseguindo entrar no nefron ficando
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acumulado no meu sangue o que pode
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agravar ou desencadear ataque de gota
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ototoxicidade existe a possibilidade dos
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diuréticos de ala caus arem uma
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ototoxica ou seja fazer com que você
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perca a audição Mas saiba que isso é
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dose dependente e geralmente é
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reversível quando você interrompe o
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tratamento Esse é um dos motivos que o
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ácido etacrínico não é tão Popular assim
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porque um dos principais efeitos
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adversos dele é justamente a autot
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toxicidade hipovolemia e hipotensão
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Lembra que eu falei que a reabsorção de
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sódio nessa partezinha do ramo
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ascendente da alça de riny é importante
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para manter um Gradiente osmótico no
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nefron fazendo com que a água seja
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reabsorvida em outros locais do túbulo
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se eu interfiro nisso quer dizer então
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que eu tenho menos água sendo
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reabsorvida em outros locais do néfron
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então eu posso ter uma perda muito
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grande de água Sim eu sei isso é um dos
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objetivos do tratamento mas em excesso D
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ruim se eu tenho excesso se eu tenho
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muita água sendo perdida eu posso acabar
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abaixando muito m o volume sanguíneo do
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meu paciente causando hipotensão e
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hipovolemia alergia e por fim como eu já
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tinha comentado no início alergia é uma
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possibilidade afinal furosemida
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butanamida enfim são derivados de sulfa
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o paciente apresenta ras cutâneo
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eosinofilia Como eu disse no Brasil a
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gente não tem o ácido etacrínico que
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poderia ser uma substituição válida Mas
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então a gente vai ter que mudar de
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classe contraindicações e cautela
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pacientes que usam di éticos de alça
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devem ser acompanhados e retornar com
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uma certa frequência para repetir exames
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para ver como and os eletrólitos etc
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principalmente se eles já apresentaram
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ou apresentam gota diabetes mlit
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hipotensão insuficiência renal associada
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a uma doença grave no fígado se eles já
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apresentaram apresentam baixa nos níveis
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de cálcio de potássio Além disso se o
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seu paciente não apresenta um fluxo
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urinário regular tem alguma coisa que tá
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obstruindo esse fluxo ele deve ser muito
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bem monitorado Afinal diurético de ala
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aumenta a produção de urina interações
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aines nós vimos que os diuréticos de ala
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podem aumentar a produção de
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prostaglandinas o que dá uma dilatada na
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arteríola aferente Então se meu paciente
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utiliza outro medicamento que vai
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diminuir as prostaglandin então eu tenho
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aqui uma interação e quem faz isso os
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zines os zines que a gente ainda vai ver
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são os antiinflamatórios não esteroidais
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e eles vão justamente agir na cox do
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diminuindo prostaglandina o que vai ter
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uma interação com meu diurético de alça
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Porque então eu não vou dilatar minha
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arteriola aferente eu não vou aumentar o
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meu fluxo sanguíneo nos rins isso quer
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dizer que é menos água menos soluto
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passando por isso eu diminuo o meu
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potencial diurético aminoglicosídeos
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outra classe que eu devo evitar o uso
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concominante com os de alça são os
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antibióticos aminoglicosídeos porque
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lembra que os de alça podem causar
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ototoxicidade os aminoglicosídeos também
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então misturar esses dois não é uma boa
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ideia orientações finais para o paciente
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tomar o seu medicamento no início da
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manhã ou à tarde para evitar que você
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fique acordando à noite para urinar
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especialmente se estamos falando de
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idosos porque idoso levantando a noite
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para urinar não não é uma boa ideia
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porque ele cai e aí dá um ruim tomar
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preferencialmente sem alimentos com
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exceção se tiver ali algum problema de
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desconforto gástrico alimentação
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balanceada para diminuir a necessidade
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de suplementação manter-se hidratado mas
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sem excessos e acompanhamento regular
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com o médico para poder refazer os
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exames e acompanhar ali os seus
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eletrólitos já tenho disponível o resumo
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e o mapamental dessa videoaula inclusive
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com todas as imagens para você não ter
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que copiar nada sem marcada da água tá
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no link do primeiro comentário também no
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link você encontra outros resumos e
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mapas de farmacologia e outras
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disciplinas E não esqueça de me seguir
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no Instagram e no tiktok para muito mais
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conteúdo beijinho até a próxima
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[Música]
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si
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[Música]
