ЭКГ. Базовые знания

00:44:37
https://www.youtube.com/watch?v=vTVOYc5NtiA

Sintesi

TLDRВ представленной лекции обсуждаются основы электрокардиографии, включая простые объяснения компонентов ЭКГ и алгоритмов их анализа. Лектор акцентирует внимание на важности правильного наложения электродов, чтобы избежать ошибок в интерпретации записей. Также рассматриваются составляющие ЭКГ — зубцы P, Q, R, S и T, и их значение в контексте электрической активности сердца. Даётся алгоритм анализа ЭКГ, который включает оценку скорости записи, амплитуды, частоты и ритма сердечных сокращений. Обсуждаются методики расшифровки данных ЭКГ и важность их правильной интерпретации для диагностики различных заболеваний. Выполнение всех рекомендаций в данной области существенно повышает точность анализа и диагностики.

Punti di forza

  • 🩺 Основы ЭКГ: ключевые компоненты и методы анализа.
  • 🔌 Важно правильно накладывать электроды для точных данных.
  • 📏 Оценка скорости записи играет важную роль в интерпретации ЭКГ.
  • 📊 Основные зубцы ЭКГ: P, Q, R, S, T — их значение.
  • ⚡ Электрическая ось сердца помогает определить основное направление электрического импульса.

Linea temporale

  • 00:00:00 - 00:05:00

    В этом видео обсуждаются основы электрокардиографии, акцентируя внимание на её простоте и необходимости для врачей различных специализаций. Основная идея заключается в том, что многие врачи игнорируют электрокардиограммы, считая их сложными и не относящимися к их практике, хотя это может привести к ошибкам.

  • 00:05:00 - 00:10:00

    Первый шаг в работе с ЭКГ состоит в правильном наложении электродов. Обсуждаются цветовые коды электродов для конечностей и грудной клетки, а также важность их правильного размещения, чтобы избежать искажений результатов обследования. Рассматриваются мнемонические фразы для запоминания правильной последовательности.

  • 00:10:00 - 00:15:00

    Затем акцентируется внимание на правильности наложения электрода, чтобы избежать неверной интерпретации ЭКГ. Вводится понятие декартовых координат для обозначения зубцов на ЭКГ, что поможет далее в оценке ЭКГ. Обозначаются зубцы: P, Q, R, S и T, и их важность в интерпретации ЭКГ.

  • 00:15:00 - 00:20:00

    Далее рассказывается о механизме работы сердца и электрических импульсах, проходящих через сердце, что приводит к образованию различных зубцов на ЭКГ. Описывается процесс возбуждения предсердий и желудочков, а также как он отражается на рисунке ЭКГ.

  • 00:20:00 - 00:25:00

    Подробно обсуждаются особенности интерпретации ЭКГ. Говорится о том, что данные зубцы могут быть не всегда одинаковыми и могут отсутствовать, например, зубец Q возможно вообще не появится, это важно учитывать при чтении ЭКГ.

  • 00:25:00 - 00:30:00

    Затем переходит к оценке электрической оси сердца, как определить её положение относительно нормальных показателей. Упоминается о возможных смещениях оси и их интерпретации: причинами могут быть как анатомические особенности, так и патологические состояния.

  • 00:30:00 - 00:35:00

    Продолжается обсуждение о том, как правильно оценивать интервалы на ЭКГ. Обозначаются возможные отклонения от нормы и значение интервалов, таких как PR, QT и их связи с состоянием сердца. Разъясняется, как изменения в интервалах могут указывать на патологии и другие проблемы.

  • 00:35:00 - 00:44:37

    Заключительная часть подводит итоги обсуждаемым темам, перечисляя основные моменты, на которые стоит обратить внимание при оценке ЭКГ, включая правильность наложения электродов, основные зубцы и интервалы, с подтверждением нормальных и патологических состояний.

Mostra di più

Mappa mentale

Video Domande e Risposte

  • Что такое электрокардиография?

    Электрокардиография (ЭКГ) — это метод регистрации электрической активности сердца.

  • Как правильно наложить электроды для ЭКГ?

    Электроды накладываются в соответствии с классической цветовой кодировкой: красный на правую руку, желтый на левую, зеленый на левую ногу, черный на правую ногу.

  • Каков порядок анализа ЭКГ?

    Порядок анализа включает проверку скорости записи, амплитуды, частоты сердечных сокращений и оценки ритма.

  • Какие основные зубцы присутствуют на ЭКГ?

    На ЭКГ выделяются основные зубцы: P, Q, R, S и T.

  • Что такое электрическая ось сердца?

    Электрическая ось сердца — это направление, в котором происходит основная волна распространения электрического возбуждения.

Visualizza altre sintesi video

Ottenete l'accesso immediato ai riassunti gratuiti dei video di YouTube grazie all'intelligenza artificiale!
Sottotitoli
ru
Scorrimento automatico:
  • 00:00:03
    дорогие коллеги Добрый день Сегодня мы
  • 00:00:06
    этим выступлением наверное начинаем наш
  • 00:00:08
    цикл посвящённый вопросам
  • 00:00:10
    электрокардиографии причём это такой
  • 00:00:13
    достаточно простой будет Цикл А в
  • 00:00:16
    общем-то мы что называется на пальцах
  • 00:00:18
    пытаемся объяснить основы
  • 00:00:19
    электрокардиографии не вдаваясь
  • 00:00:21
    подробности не вдаваясь в вопросы
  • 00:00:22
    электрофизиология и так далее А ещё со
  • 00:00:25
    студенческих времен вы знаете когда был
  • 00:00:27
    студентом там почему-то считалось что
  • 00:00:28
    ЭКГ на терапия это одна из самых один из
  • 00:00:31
    самых сложных разделов терапии ну нужно
  • 00:00:33
    было проявлять какое-то абстрактное
  • 00:00:34
    мышление опять-таки какие-то
  • 00:00:37
    кривулька особенности что у нас очень
  • 00:00:39
    большое количество врачей они вот
  • 00:00:41
    выходят из института Ну и оставляют
  • 00:00:44
    электрокардиограмму где-то там на
  • 00:00:46
    задворках подсознания потому что ну
  • 00:00:48
    считает что моя специальность там не
  • 00:00:50
    имеет отношения к кардиологии моя
  • 00:00:51
    специальность не имеет отношения к
  • 00:00:52
    терапии и опять-таки есть Там врачи
  • 00:00:54
    функциональной диагностики Пусть они
  • 00:00:56
    думают это их непосредственные
  • 00:00:57
    обязанности даже Знаете есть такое
  • 00:01:00
    анекдот когда говорят что такое двойное
  • 00:01:03
    Слепое исследование двойное Слепое
  • 00:01:04
    исследование - это когда хирург с
  • 00:01:06
    урологом расшифровывают
  • 00:01:07
    электрокардиограмму но он имеет ещё
  • 00:01:09
    продолжение Что такое двойное Слепое
  • 00:01:10
    рандомизированное исследование двойное
  • 00:01:12
    Слепое рандомизированное исследование -
  • 00:01:14
    это когда им не сказали что это
  • 00:01:15
    электрокардиограмма Ну те кто в танке те
  • 00:01:17
    кто в окопе те сейчас меня наверное
  • 00:01:19
    поймут мы начнём сегодня разговаривать
  • 00:01:22
    именно с основ то есть с элементарных
  • 00:01:25
    вещей связанных с чтением обычной
  • 00:01:27
    нормальной электрокардиограммы То есть я
  • 00:01:29
    попытаюсь просто рассказать о некий
  • 00:01:31
    алгоритм некую прямую последовательность
  • 00:01:33
    что зачем делать а и как всё это
  • 00:01:36
    оценивать Ну Сперва сперва надо эту
  • 00:01:39
    электрокардиограмму правильно снять
  • 00:01:41
    Сперва надо правильно разместить
  • 00:01:42
    электроды здесь принципиально не
  • 00:01:44
    перепутать какой электрод куда клеится
  • 00:01:46
    когда мы снимаем обычную
  • 00:01:47
    электрокардиограмму мы накладываем
  • 00:01:49
    четыре стандартных электрода на
  • 00:01:51
    конечности и шесть так называемых
  • 00:01:52
    вильнев ских или грудных электродов
  • 00:01:54
    которые мы лепим на грудную клетку уже
  • 00:01:56
    Ну давайте начнём с конечностей А здесь
  • 00:01:59
    есть классическое цветовое обозначение
  • 00:02:01
    Вот вот тут всё по классике во всём мире
  • 00:02:03
    практически это одинаково у нас на
  • 00:02:05
    правую руку лепится красный электрод на
  • 00:02:08
    левую жёлтый электрод на а левую ногу
  • 00:02:11
    лепится зелёный электрод и заземляющий
  • 00:02:13
    Чёрный электрод лепится на правую ногу
  • 00:02:17
    кто-то советует запомнить это с помощью
  • 00:02:19
    последовательности сигналов светофора у
  • 00:02:21
    кого-то ещё какие-то мнемоники Ну
  • 00:02:23
    давайте самое забавная мнемоника самая
  • 00:02:25
    не политкорректно это мнемоника каждая
  • 00:02:28
    женщина злее чёрта то есть по вока
  • 00:02:29
    красный жёлтый зелёный чёрный очень
  • 00:02:32
    важно не перепутать Потому что если мы
  • 00:02:34
    перепутали последовательность электродов
  • 00:02:36
    наложения электродов у нас уже будет
  • 00:02:38
    такая инвертированная
  • 00:02:39
    электрокардиограмма и мы с перепугу
  • 00:02:41
    можем решить что там произошло что-то
  • 00:02:42
    плохое ничего плохого нет просто
  • 00:02:44
    электроды перепутаны А дальше у нас идёт
  • 00:02:47
    следующее наложение следующий принцип
  • 00:02:50
    наложения электродов - это электроды уже
  • 00:02:52
    грудные вильский так называемые
  • 00:02:54
    электроды те которые мы лепим
  • 00:02:55
    непосредственно на грудную клетку у нас
  • 00:02:58
    шесть таких электродов Дава есть такой
  • 00:03:01
    суверенность я не показывают Но я ничего
  • 00:03:03
    неплохого показываю я показываю как
  • 00:03:04
    электроды накладываются давайте я на
  • 00:03:05
    себе покажу Потом на картинке покажу то
  • 00:03:08
    есть мы начинаем лепить на грудную
  • 00:03:09
    клетку четвёртое межреберье справа от
  • 00:03:12
    грудины - это электрод V1 у нас обычно
  • 00:03:15
    красного цвета а рядышком с ним На том
  • 00:03:18
    же самом уровне четвёртом межреберье
  • 00:03:20
    слева от грудины это электрод
  • 00:03:22
    V2 жёлтый электрод электрод V4 лепится
  • 00:03:26
    по средней ключичной линии уже
  • 00:03:29
    ключичной линии уже слева от грудины в
  • 00:03:32
    пятом межреберье электрод V3 будет
  • 00:03:34
    лепиться между этими двумя электродами
  • 00:03:37
    электрод V5 на уровне электрода V4 по
  • 00:03:40
    передне подмышечной линии электрод V6 На
  • 00:03:42
    том же самом горизонтальном уровне на
  • 00:03:44
    котором У нас стоят V4 и V5 уже по
  • 00:03:47
    средней подмышечной линии вот
  • 00:03:49
    классические точки наложения электродов
  • 00:03:51
    в большинстве случаев они тоже будут
  • 00:03:53
    маркироваться цветами и здесь цвета
  • 00:03:56
    такие красный жёлтый зелёный пока всё
  • 00:03:59
    привычно пока всё точно так же потом
  • 00:04:01
    коричневый чёрный фиолетовый Ну
  • 00:04:03
    придумывайте мнемоники те Какие считаете
  • 00:04:06
    са сами нужными пока вы будете
  • 00:04:07
    придумывать юмони правило Вы наверняка
  • 00:04:09
    запомните последовательность наложения
  • 00:04:11
    этих электродов Хотя Сразу говорю они
  • 00:04:12
    эти электроды всегда написаны то есть на
  • 00:04:14
    них есть V1 V2 V3 V4 V5 V6 всё
  • 00:04:17
    обозначено просто буквами а ну
  • 00:04:19
    опять-таки ну давайте каждая женщина
  • 00:04:23
    знает как часто флиртовать или я не знаю
  • 00:04:26
    как же зноен Капитан Черноморского флота
  • 00:04:29
    В общем думайте сами запомнили уже Я
  • 00:04:32
    думаю а вот принципиально чтобы эти
  • 00:04:34
    электроды стояли именно на тех местах
  • 00:04:36
    которые указаны Потому что если мы
  • 00:04:38
    начнём двигать эти электроды по грудной
  • 00:04:40
    клетке а то в этой ситуации У нас
  • 00:04:43
    возможно э изменение рисунка
  • 00:04:45
    электрокардиограмма то есть сдвиньте
  • 00:04:47
    электроды на Два ребра выше вы получите
  • 00:04:49
    несколько иной рисунок А дальше будете
  • 00:04:50
    при сравнении электрокардиограммы
  • 00:04:52
    догадываться то ли что-то произошло с
  • 00:04:53
    сердцем то ли это просто электроды не
  • 00:04:55
    туда были прилеп Ну хорошим стилем
  • 00:04:57
    Конечно если вы полагаете что у вашего
  • 00:04:59
    пациентам предстоит наблюдение за
  • 00:05:03
    электрокардиограммы при уже при
  • 00:05:04
    поступлении в стационар просто
  • 00:05:06
    промаркировать каким-то маркером точки
  • 00:05:09
    куда эти электроды были наложены а не
  • 00:05:11
    ставить так чтобы одни электроды были в
  • 00:05:13
    кучу поставлены там я не знаю где-то
  • 00:05:14
    вокруг грудины а вторые электроды
  • 00:05:16
    оказались у пациента под мышкой да Тогда
  • 00:05:18
    тогда мы получим патологический рисунок
  • 00:05:21
    кг там на самом деле где этой патологии
  • 00:05:24
    пациента и не
  • 00:05:26
    наблюдается и вот когда
  • 00:05:30
    впервые снимал
  • 00:05:31
    электрокардиограмму он воспользовался
  • 00:05:33
    классическим декартовыми координатами он
  • 00:05:36
    использовал обозначения которые
  • 00:05:39
    используются в классической геометрии
  • 00:05:41
    для того чтобы обозначить те или иные
  • 00:05:44
    зубцы которые у него были на
  • 00:05:47
    электрокардиограмме в декартовой
  • 00:05:49
    геометрии всё начинается с классический
  • 00:05:51
    треугольник это pqr треугольник PQ а
  • 00:05:54
    тоже самое он использовал именно эти
  • 00:05:57
    буквы Ну кроме того
  • 00:05:59
    э бук для того чтобы просто были отличия
  • 00:06:02
    от некого идеального скажем импульса
  • 00:06:04
    который он видел когда
  • 00:06:06
    снимал электрические токи
  • 00:06:08
    непосредственно сердце препарата лягушки
  • 00:06:11
    когда мы смотрим на электрокардиограмму
  • 00:06:13
    мы сразу должны выделить
  • 00:06:16
    некие некие её компоненты первый
  • 00:06:19
    компонент то есть первое отклонение
  • 00:06:22
    вверх это называется зубец следующий за
  • 00:06:26
    зубцом зубец который будет направлен
  • 00:06:28
    вниз называется зубцом Q сразу хочу
  • 00:06:31
    сказать Давайте мы его подчеркнём что
  • 00:06:32
    зубец Q на электрокардиограмме быть не
  • 00:06:35
    обязан у нас может быть Вот такая вот
  • 00:06:37
    кардиограмма на которой зубец Q попросту
  • 00:06:40
    отсутствует у нас сразу же начинается
  • 00:06:42
    эта кардиограмма с третьего зубца это
  • 00:06:45
    зубец R зубец R - Это самый высокий
  • 00:06:47
    зубец на этой кардиограмме зубец R у нас
  • 00:06:49
    всегда торчит вверх за зубцом R у нас
  • 00:06:52
    появляется следующий зубец зубец S это
  • 00:06:56
    зубец который направлен вниз и последний
  • 00:06:59
    на этой кардиограмме называется зубцом Т
  • 00:07:03
    Иногда у нас в конце электрокардиограммы
  • 00:07:05
    появляется такое
  • 00:07:07
    непостоянное образование Как так
  • 00:07:10
    называемый зубец у ну этот зубец у он
  • 00:07:15
    отражает остаточные некие процессы
  • 00:07:17
    реполяризации миокарда которые могут
  • 00:07:20
    быть могут не быть но вот это вот вот
  • 00:07:22
    эта схема будет у всех какие здесь Е
  • 00:07:25
    возможны варианты у нас не
  • 00:07:28
    все Диме чётко присутствует определяется
  • 00:07:31
    зубец Q Например у нас может быть Вот
  • 00:07:33
    такая вот форма
  • 00:07:35
    ЭКГ в этом случае здесь видите у нас
  • 00:07:38
    нету зубца R у нас отсутствует
  • 00:07:39
    положительное отклонение этого самописца
  • 00:07:42
    вверх и тогда вот этот вот зубец
  • 00:07:44
    называется зубцом Q Потому что первый
  • 00:07:46
    отрицательный зубец называется Q второй
  • 00:07:48
    отрицательный зубец называется с Ну как
  • 00:07:51
    бы непонятно Это первый или второй в
  • 00:07:53
    этом случае мы называем Вот эту вот
  • 00:07:54
    конструкцию зубцом Q То есть это
  • 00:07:59
    основные точки на икг о которых мы
  • 00:08:02
    дальше будем говорить и которые мы будем
  • 00:08:04
    описывать откуда вообще ВС это дело
  • 00:08:07
    берётся что это
  • 00:08:09
    обозначает мы можем обозначить сердце Ну
  • 00:08:12
    вот условно вот таким вот такой вот схем
  • 00:08:17
    кой Итак у нас правое
  • 00:08:20
    предсердие левое
  • 00:08:22
    предсердие правый желудочек левый
  • 00:08:26
    желудочек
  • 00:08:27
    ГТО зде базовый водитель ритма который
  • 00:08:31
    называется синусовый узел общий принцип
  • 00:08:34
    распространения электрического тока по
  • 00:08:36
    сердцу сверху вниз сзади вперёд справа
  • 00:08:40
    налево Итак у
  • 00:08:42
    нас электрический Импульс зарождается в
  • 00:08:45
    синусовом
  • 00:08:46
    узле дальше этот импульс проникает в
  • 00:08:49
    Левое и правое предсердие и заставляет
  • 00:08:52
    их сокращаться вот этот вот процесс
  • 00:08:55
    возбуждения реполяризации в предсердия
  • 00:08:57
    деполяризации в предсердиях который
  • 00:09:00
    происходит смена отрицательного заряда
  • 00:09:03
    на положительный он как раз-таки
  • 00:09:05
    определяет формирование у нас зубца п То
  • 00:09:09
    есть первый положительный зубец отражает
  • 00:09:11
    электрическое процесс электрической
  • 00:09:13
    деполяризации предсердий следом за
  • 00:09:15
    которым естественно следует их
  • 00:09:19
    сокращение импульс распространяется у
  • 00:09:21
    нас
  • 00:09:22
    дальше между предсердиями и желудочками
  • 00:09:25
    находится так называемый
  • 00:09:27
    атриовентрикулярный узел В чём смысл
  • 00:09:30
    этого атриовентрикулярного узла если у
  • 00:09:32
    нас будет происходить одновременное
  • 00:09:34
    сокращение предсердий желудочков Ну в
  • 00:09:36
    общем-то ничего у нас хорошего не
  • 00:09:38
    произойдёт кровь в желудочке просто не
  • 00:09:40
    будет попадать потому что желудочки
  • 00:09:41
    будут в этот момент сокращены мы должны
  • 00:09:43
    создать некую последовательность чтобы у
  • 00:09:46
    нас Сперва сокращались предсердия кровь
  • 00:09:48
    проталкивать в желудочки потом
  • 00:09:51
    желудочки суть атриовентрикулярного узла
  • 00:09:54
    в том что он задерживает электрическое
  • 00:09:57
    возбуждение это некое реле которое у нас
  • 00:10:00
    находится в
  • 00:10:02
    сердце возбуждение идущее на желудочке у
  • 00:10:06
    нас задерживается Это позволяет
  • 00:10:08
    предсердиям сократиться в тот момент
  • 00:10:10
    пока желудочки ещё находятся в
  • 00:10:11
    расслабленном состоянии Ну вот просто на
  • 00:10:13
    пальцах вот предсердия сокращены
  • 00:10:15
    желудочки соответственно расслаблены
  • 00:10:17
    кровь у нас попадает в
  • 00:10:19
    желудочки задержка произошла дальше
  • 00:10:22
    отсюда
  • 00:10:23
    выходят ножки пучка
  • 00:10:26
    ГИС у нас Две ножки пучка ГИС уходит
  • 00:10:29
    левый желудочек передняя и задняя ножки
  • 00:10:32
    пучка гиса и одна уходит в правый
  • 00:10:34
    желудочек
  • 00:10:35
    электрическое возбуждение
  • 00:10:36
    распространяется по этим ножкам
  • 00:10:38
    происходит сокращение желудочков что мы
  • 00:10:40
    видим на икг Итак у нас произошло
  • 00:10:42
    сокращение
  • 00:10:43
    сердца сокращение предсердий у нас на
  • 00:10:47
    электрокардиограмме появился зубец п
  • 00:10:50
    дальше у нас некий момент задержки
  • 00:10:52
    задержки
  • 00:10:54
    в антрим соединении вот это вот моде
  • 00:10:59
    курно соединения на электрокардиограмме
  • 00:11:01
    как раз-таки обозначен вот этим вот
  • 00:11:03
    участком линия изоэлектрическая в сердце
  • 00:11:06
    никаких электрических всплесков не
  • 00:11:08
    происходит Вот эта вот линия Она
  • 00:11:11
    позволяет завершить предсердием процесс
  • 00:11:13
    сокращения и протолкнуть кровь желудочки
  • 00:11:17
    дальше реле сработала электрическое
  • 00:11:21
    возбуждение начинает распространяться на
  • 00:11:25
    желудочке распространение электрического
  • 00:11:27
    возбуждения на желудочке даёт нам
  • 00:11:29
    комплекс РС это как раз-таки комплекс
  • 00:11:32
    когда сокращаются желудочки Когда
  • 00:11:34
    происходит деполяризация а миокарда
  • 00:11:36
    желудочков и происходит их
  • 00:11:39
    сокращение после этого происходит
  • 00:11:42
    обратная реполяризация желудочков они
  • 00:11:47
    расслабляются у нас сердце переходит в
  • 00:11:50
    фазу диастолы и после зубца т у нас
  • 00:11:54
    следует опять изоэлектрическая линия
  • 00:11:55
    изоэлектрическая линия после зубца т Как
  • 00:11:57
    раз таки характеризует эту фазу диастола
  • 00:11:59
    фазу расслабления общий смысл у нас
  • 00:12:03
    именно такой электрокардиограф он
  • 00:12:05
    записывает как бы скорость деполяризации
  • 00:12:09
    то есть превращения заряда из
  • 00:12:11
    отрицательного в положительный если у
  • 00:12:13
    нас волна превращения идёт на электрод
  • 00:12:16
    на записывающий электрод то у нас на
  • 00:12:19
    электрокардиограмме все зубцы будут
  • 00:12:21
    направлены вверх если волна идёт в
  • 00:12:23
    обратную сторону на электрокардиограмме
  • 00:12:26
    зубцы записываются в обратную сторону то
  • 00:12:28
    есть вниз Итак а сняли кардиограмм
  • 00:12:33
    определились где у нас
  • 00:12:35
    pqrst то есть где Какие зубцы и дальше
  • 00:12:38
    уже переходим непосредственно к
  • 00:12:40
    алгоритму её оценки Ну опять конечно же
  • 00:12:44
    когда человек который очень много
  • 00:12:46
    работает с
  • 00:12:48
    электрокардиограмма работает оценивает
  • 00:12:50
    кг он Ну вот может быть в голове у себя
  • 00:12:54
    он не проходит по этому алгоритму он так
  • 00:12:56
    открыл посмотрел закрыл и кажется что
  • 00:12:58
    ника
  • 00:12:59
    никакой последовательности оценок
  • 00:13:01
    никакой последовательности никакого
  • 00:13:03
    алгоритма а у него нету Ну вероятно это
  • 00:13:06
    уже происходит Просто с опытом это
  • 00:13:08
    происходит как бы подсознательно а так
  • 00:13:09
    алгоритм он конечно классический потому
  • 00:13:11
    что Начинать надо с определённой
  • 00:13:13
    последовательности действий Итак Сперва
  • 00:13:16
    надо оценить скорость
  • 00:13:17
    электрокардиограммы скорость её записи и
  • 00:13:19
    масштаб электрокардиограммы Ну у нас
  • 00:13:21
    могут быть тут варианты чаще всего
  • 00:13:23
    кардиограмма записывается В современных
  • 00:13:24
    условиях сейчас на скорости 25 мм в
  • 00:13:27
    секун А раньше ла считалась 50 мм в секу
  • 00:13:31
    Ну вот вы знаете вот мне например
  • 00:13:32
    привычнее 50 смотреть Ну сейчас уже
  • 00:13:35
    многие учебники руководство статьи
  • 00:13:37
    научные они приводят кгш на снятые на
  • 00:13:39
    скорости 25 а если нам надо что-то
  • 00:13:42
    разбирать мы можем растянуть скорость до
  • 00:13:46
    100 мм в секу Либо наоборот когда мы
  • 00:13:48
    хотим записать очень длительный
  • 00:13:50
    промежуток сузить её в два раза там до
  • 00:13:53
    12,5 мм секун а но мы должны себе
  • 00:13:56
    представлять На какой скорости
  • 00:13:57
    кардиограмма снималась и дальше мы
  • 00:13:59
    должны оценить амплитуду Зубцов для
  • 00:14:02
    этого на электрокардиограмме выводится
  • 00:14:03
    так называемый контрольный милливольт
  • 00:14:05
    это даётся подача такой квадратный
  • 00:14:07
    милливольт он появляется у нас на
  • 00:14:10
    сеточке с этим милливольты мы дальше
  • 00:14:12
    Потом будем сравнивать зубцы и дальше
  • 00:14:14
    будем понимать В каком масштабе всё это
  • 00:14:16
    работает обычно контрольны милливольт
  • 00:14:17
    соответствует у нас 1 смет или 10 мм а
  • 00:14:21
    дальше следующий этап оцениваем частоту
  • 00:14:23
    сердечных сокращений Ну понятно что то
  • 00:14:27
    что мы оцениваем по пульсу мы видим на
  • 00:14:29
    кг оно совершенно не факт может не факт
  • 00:14:32
    что это будет совпадать а потому что ну
  • 00:14:36
    есть такое понятие как например дефицит
  • 00:14:37
    пульса скажем при аритмии то есть чесс
  • 00:14:40
    мы оцениваем по кг дальше мы оцениваем
  • 00:14:42
    ритм ритм может быть правильный и
  • 00:14:44
    неправильный Давайте сразу о правильном
  • 00:14:47
    и неправильном ритме просто что-нибудь
  • 00:14:48
    такое Нарисуем Итак вот у
  • 00:14:51
    нас идёт ритм условно
  • 00:14:55
    правильный То есть у
  • 00:14:58
    нание они являются ритмичными и Давайте
  • 00:15:02
    Нарисуем точно такой же ритм но уже он
  • 00:15:04
    будет у нас
  • 00:15:10
    [музыка]
  • 00:15:14
    неправильный Понятно правильный
  • 00:15:16
    неправильный ритм это просто мы можем
  • 00:15:17
    оценить по разнице между зубцами R Если
  • 00:15:22
    разница одинаковая ритм правильный Если
  • 00:15:23
    разница у нас отличается то и Ритм У нас
  • 00:15:26
    будет неправильный дальше мы
  • 00:15:29
    синусовый этот ритм или не синусовый
  • 00:15:31
    общий принцип синусового ритма у нас
  • 00:15:34
    синусовый узел сперва заводит предсердие
  • 00:15:37
    и у нас первым делом появляется зубец P
  • 00:15:41
    за зубцом P у нас появляется комплекс
  • 00:15:44
    qrs то есть синусовый ритм сперва зубец
  • 00:15:48
    P потом комплекс qrs а существует масса
  • 00:15:52
    других вариантов ритма Ну давайте я
  • 00:15:54
    просто для сравнения нарисую ритм
  • 00:15:57
    который очевидно у нас является не
  • 00:16:02
    [музыка]
  • 00:16:05
    синусовый что бросается в глаза
  • 00:16:07
    отсутствие зубца п то есть мы не можем
  • 00:16:09
    уверенно сказать где у нас расположен
  • 00:16:11
    водитель ритма является ли этот водитель
  • 00:16:13
    ритма синусовый узлом либо Этот водитель
  • 00:16:16
    ритма а находится где-то в другом
  • 00:16:19
    участке опять-таки характеристикой
  • 00:16:22
    синусового ритма является постоянство
  • 00:16:25
    вот этого вот интервала интервала PQ или
  • 00:16:28
    PR то есть расстояние между зубцом
  • 00:16:30
    началом зубца P и началом желудочного
  • 00:16:33
    комплекса оно везде у нас постоянное это
  • 00:16:36
    ещё одна характеристика синусового ритма
  • 00:16:39
    Давайте посмотрим на электрокардиограмму
  • 00:16:41
    Ну вот смотрите А здесь что мы выделяем
  • 00:16:45
    прежде всего во-первых скорость вот у
  • 00:16:47
    нас есть скорость 50 мим в секунду
  • 00:16:51
    дальше оцениваем нашли контроль
  • 00:16:53
    милливольт на электрокардиограмме то
  • 00:16:55
    есть Вот милливольт соответственно у нас
  • 00:16:57
    масштаб нормальный буде
  • 00:16:59
    на него А дальше мы оцениваем
  • 00:17:02
    правильность правильность ритма мы
  • 00:17:05
    оцениваем здесь можно оценить просто на
  • 00:17:07
    глазок мы оцениваем расстояние между
  • 00:17:10
    зубцами R расстояние между зубцами R Ну
  • 00:17:13
    по крайней мере на глазок плюс-минус у
  • 00:17:15
    нас одинаковые если у нас возникают
  • 00:17:17
    сомнения мы можем использовать циркуль
  • 00:17:19
    мы можем использовать какие-то
  • 00:17:22
    кардиография ли этот ритм синусом или
  • 00:17:25
    это ритм не синусовый смотрим Что у нас
  • 00:17:28
    предшествует зубу желудочкового
  • 00:17:30
    комплексу вот у нас зубец п Итак у нас
  • 00:17:33
    первое возбуждение это зубец п за ним
  • 00:17:36
    следует отрицательный маленький зубчик q
  • 00:17:39
    зубец r зубец с то есть комплекс РС
  • 00:17:41
    который является как раз таки желудочком
  • 00:17:43
    комплексом Итак у нас происходит во всех
  • 00:17:46
    отведениях pqs РС РС РС то есть Ритм У
  • 00:17:52
    нас синусовый дальше оцениваем
  • 00:17:54
    расстояние и форму зубцы у нас P
  • 00:17:57
    одинаковые расстояние между началом
  • 00:18:00
    зубца P и появлением вот этого первого
  • 00:18:02
    отрицательного зубчика Q У нас тоже во
  • 00:18:04
    всех комплексах одинаковые делаем вывод
  • 00:18:07
    электрокардиограмма записана на скорости
  • 00:18:09
    50 мм в секун а ритм правильный ритм
  • 00:18:14
    синусовый Как проще посчитать частоту
  • 00:18:17
    сердечных сокращений по
  • 00:18:18
    электрокардиограмме опять-таки
  • 00:18:20
    определяемся с тем На какой скорости это
  • 00:18:22
    электрокардиограмма Была записана если
  • 00:18:24
    кардиограмма записывается на скорости 50
  • 00:18:27
    мм ВСС то одной большой клеточки вот
  • 00:18:30
    этой вот
  • 00:18:31
    клеточки соответствует 200 миллисекунд
  • 00:18:34
    или 2
  • 00:18:36
    секунды одна маленькая клеточка
  • 00:18:38
    соответствует 40
  • 00:18:42
    миллисекунда для того чтобы посчитать
  • 00:18:44
    частоту сердечных сокращений мы можем
  • 00:18:47
    600 поделить на RR который выражается в
  • 00:18:51
    больших клеточках то есть 600 делим на
  • 00:18:54
    количество больших клеточек между двумя
  • 00:18:57
    соседними комплексами R
  • 00:18:59
    самый простой способ да Безусловно
  • 00:19:02
    нынешние аппараты нынешние аппараты икг
  • 00:19:04
    они
  • 00:19:05
    позволяют частично провести расшифровку
  • 00:19:08
    в них вложен некий алгоритм они выдают
  • 00:19:10
    вам на экран достаточно большое
  • 00:19:13
    количество информации вы получаете
  • 00:19:15
    данные о интервалах о о частоте
  • 00:19:18
    сердечных сокращений но При всём при
  • 00:19:20
    этом Ну машины умные но всё-таки машины
  • 00:19:22
    пока что необходимо перепроверять это
  • 00:19:24
    во-первых во-вторых не факт что вы
  • 00:19:26
    будете работать с тем аппаратом у
  • 00:19:27
    которого будет включена автоматика
  • 00:19:29
    поэтому старый добрый способ
  • 00:19:32
    самостоятельного расчёта частоты
  • 00:19:33
    сердечных сокращений путём деления 600
  • 00:19:37
    на количество больших клеточек между р
  • 00:19:39
    никуда не делся если у вас кардиограмма
  • 00:19:42
    снимается со скоростью вдвое больше
  • 00:19:44
    соответственно у вас в одной большой
  • 00:19:45
    клеточке будет уже 100 мсд а не 200 а в
  • 00:19:47
    одной маленькой клеточке будет 20
  • 00:19:49
    миллисекунд а не 40 как в предыдущем
  • 00:19:52
    примере на скорости 50 ну и делить мы
  • 00:19:54
    будем уже не 600 на расстояние RR а 300
  • 00:19:59
    вот как
  • 00:20:00
    здесь раздва Ну давайте скажем вот для
  • 00:20:03
    простоты суждений для простоты расчёта
  • 00:20:05
    просто три Например у нас три клеточки
  • 00:20:07
    мы делим а ЧСС 300 на три клеточки
  • 00:20:10
    получаем результат ЧСС равно 100 ну
  • 00:20:13
    здесь у нас нет здесь у нас всё-таки
  • 00:20:15
    получается Четыре клеточки Да
  • 00:20:16
    соответственно у нас ЧСС немножечко
  • 00:20:18
    поменьше в районе 80 То есть это способ
  • 00:20:21
    такой ну ориентировочный если совсем
  • 00:20:23
    Нужно прецизионное точно можно конечно
  • 00:20:25
    считать в маленьких клеточках
  • 00:20:26
    использовать циркуль как правило это
  • 00:20:29
    не требуется А вот смотрите сейчас
  • 00:20:31
    многие пользуются разными носимым
  • 00:20:33
    гаджетами устройствами Ну вот я например
  • 00:20:35
    там использую скажем Apple Watch в Apple
  • 00:20:38
    Watch есть свой своя зашитая программка
  • 00:20:41
    для оценки электрокардиограммы а она
  • 00:20:44
    даёт нам электрокардиографическое запись
  • 00:20:46
    в отведении которое условно
  • 00:20:48
    соответствует первому стандартному
  • 00:20:49
    отведения то есть для того чтобы её
  • 00:20:51
    записать у нас часы находятся на левой
  • 00:20:52
    руки мы правую руку ставим сюда и
  • 00:20:54
    соответственно у нас как бы получается
  • 00:20:56
    электрод который снимает разницу
  • 00:20:57
    потенциалов между левой и правой рукой
  • 00:20:59
    Это соответствует на стандартно кг
  • 00:21:01
    первому первому стандартному отведения
  • 00:21:04
    много вы по этому отведения конечно не
  • 00:21:07
    получите большое количество информации
  • 00:21:08
    вы не получите но вы получаете вот эту
  • 00:21:10
    самую базовую информацию о которой мы
  • 00:21:12
    уже проговорили Вот пример записи такой
  • 00:21:15
    электрокардиограммы снятыми уже часами
  • 00:21:18
    по Watch Да она снимается в одном
  • 00:21:20
    единственном отведении но здесь
  • 00:21:22
    опять-таки мы можем сделать вывод о
  • 00:21:24
    частоте сердечных сокращений Ну либо
  • 00:21:26
    поделить здесь скорость 25
  • 00:21:29
    поделив количество больших клеточек 300
  • 00:21:33
    либо поделив 300 на количество больших
  • 00:21:35
    клеточек а либо просто посмотрев сколько
  • 00:21:38
    там насчитали часы снимал в положении
  • 00:21:42
    стоя поэтому получилось достаточно много
  • 00:21:45
    для положения сто то есть 79 а а дальше
  • 00:21:48
    мы оцениваем регулярность ритма по
  • 00:21:52
    расстоянию меж зуб вроде бы оно здесь
  • 00:21:57
    одинаковое синусовый ли это ритм смотрим
  • 00:22:01
    У нас появляется первый положительный
  • 00:22:03
    зубец P за ним
  • 00:22:06
    следует РС и так во всех отведениях
  • 00:22:09
    которых мы сняли эту электрокардиограмму
  • 00:22:11
    часами соответственно мы делаем Вывод
  • 00:22:13
    что Ритм У нас скорее всего синусовый по
  • 00:22:18
    крайней мере часы они делают заключение
  • 00:22:20
    только одно в данном случае что
  • 00:22:23
    Успокойтесь у вас на икг нету признаков
  • 00:22:26
    фибрилляции предсердий
  • 00:22:29
    Итак ещё одним отличием синусового ритма
  • 00:22:34
    Обратите внимание всегда является
  • 00:22:35
    положительность Зубцов P то есть зубцы P
  • 00:22:38
    в большинстве отведений должны быть
  • 00:22:40
    положительными за исключением двух
  • 00:22:43
    отведений всегда и одного опциона в
  • 00:22:47
    отведении АВР у нас зубец п всегда будет
  • 00:22:50
    отрицательным в отведении V1 он может
  • 00:22:53
    быть двухфазный и иногда он у нас может
  • 00:22:56
    быть двухфазный или отрицать в третьем
  • 00:22:59
    отведении Но это связано уже с сугубо
  • 00:23:01
    позиционными изменениями сердца
  • 00:23:03
    внутригрудной клетки в основном если
  • 00:23:06
    сердце у нас расположено вот так или вот
  • 00:23:08
    так вот как вот я кулак показываю у нас
  • 00:23:10
    зубец п в большинстве отведений должен
  • 00:23:12
    быть положительным Вот ещё один вариант
  • 00:23:16
    нормальной электрокардиограммы на
  • 00:23:18
    которой мы за на которой мы можем
  • 00:23:20
    сказать что на ЭКГ записан синусовый
  • 00:23:22
    ритм Вот посмотрите Вот они
  • 00:23:24
    положительные
  • 00:23:25
    зубцы Практически во всех отведениях
  • 00:23:29
    за исключением отведения в АВР в
  • 00:23:31
    отведении
  • 00:23:32
    АВР этот зубец должен быть отрицательным
  • 00:23:35
    я Позже покажу почему так
  • 00:23:39
    происходит
  • 00:23:40
    следующие следующие действия в алгоритме
  • 00:23:43
    оценки электрокардиограммы - это
  • 00:23:46
    определение электрической оси сердца это
  • 00:23:49
    определение интервалов PQ или пр это
  • 00:23:53
    определение
  • 00:23:55
    ширины желудочкового комплекса РС это
  • 00:23:59
    оценка сегмента ST это оценка зубца т и
  • 00:24:04
    оценка интервалов кут и корригированного
  • 00:24:06
    кут и вот когда мы пользуемся этим
  • 00:24:08
    алгоритмом когда мы продолжаем оценку
  • 00:24:10
    электрокардиограммы мы должны сперва
  • 00:24:13
    оценить электрическую ось сердца а
  • 00:24:15
    электрическая ось сердца формально она
  • 00:24:17
    не всегда совпадает с её
  • 00:24:20
    пространственной осью это та ось по
  • 00:24:23
    которой происходит основная волна
  • 00:24:26
    распространения электрического ждения но
  • 00:24:29
    зачастую она совпадает именно Может
  • 00:24:31
    совпадать не только с положением сердца
  • 00:24:33
    в грудной клетке но и с изменением массы
  • 00:24:35
    миокарда например в правом или левом
  • 00:24:37
    желудочке Итак когда мы оцениваем
  • 00:24:39
    электрическую ось сердца мы должны
  • 00:24:41
    Понять насколько Каким образом
  • 00:24:44
    стандартные отведения проецируются вот
  • 00:24:47
    на эту систему координат на эту систему
  • 00:24:49
    осей то есть помните мы когда мы
  • 00:24:51
    говорили о том Каким образом у нас
  • 00:24:54
    формируется электрический сигнал когда
  • 00:24:56
    мы снимаем ЭКГ в стандартных видениях мы
  • 00:24:59
    смотрели у нас электрический сигнал
  • 00:25:00
    формируется как разность потенциалов
  • 00:25:02
    между двумя руками между одной рукой
  • 00:25:04
    ногой между другой рукой и левой ногой А
  • 00:25:07
    и здесь оценивая то на каком отведении
  • 00:25:11
    мы получаем самый высокий зубец R мы
  • 00:25:13
    можем сделать вывод о том В какую
  • 00:25:15
    сторону у нас происходит доминанта
  • 00:25:18
    электрического возбуждения Ну вот
  • 00:25:20
    смотрите а классическая электрическая
  • 00:25:22
    ось сердца у нас располагается где-то
  • 00:25:25
    вот в этом промежутке
  • 00:25:29
    а здесь когда мы говорим о том что
  • 00:25:31
    электрическая ось сердца находится от 30
  • 00:25:33
    до 60° мы говорим что электрическая ось
  • 00:25:36
    сердца нормальная если она у нас
  • 00:25:38
    поднимается вот сюда на 0° или на -30°
  • 00:25:42
    то мы говорим что электрическая о сердца
  • 00:25:44
    смещена влево это может быть Ну обычно в
  • 00:25:46
    двух ситуациях первая ситуация - это
  • 00:25:48
    когда у нас сердце просто расположено в
  • 00:25:50
    грудной клетке горизонтально Ну например
  • 00:25:52
    у людей с очень высоким уровнем стояния
  • 00:25:54
    диафрагмы у людей точных А у людей
  • 00:25:58
    тонического телосложения либо второй
  • 00:26:00
    вариант - это когда у нас развивается
  • 00:26:02
    сильная гипертрофия миокарда левого
  • 00:26:03
    желудочка и когда вот эта вот масса
  • 00:26:05
    миокарда левого желудочка она
  • 00:26:07
    перетягивает на себе электрические
  • 00:26:09
    импульсы в ситуации когда электрическая
  • 00:26:12
    ось сердца расположена Вот здесь мы
  • 00:26:14
    говорим о том что электрическая ось
  • 00:26:16
    сердца у нас имеет тенденцию КК повороту
  • 00:26:19
    вправо или к вертикализации то есть мы
  • 00:26:21
    говорим о вертикальной электрической оси
  • 00:26:22
    сердца это наоборот это связано с двумя
  • 00:26:26
    другими ситуациями либо это позиционное
  • 00:26:29
    Ну что называется капле обб нае
  • 00:26:30
    положение сердца в грудной клетке когда
  • 00:26:32
    оно висит это у э э таких астенического
  • 00:26:36
    телосложения лиц у лиц с длинной грудной
  • 00:26:38
    клеткой наблюдается либо э в той
  • 00:26:41
    ситуации когда у нас наоборот миокард
  • 00:26:43
    правого желудочка очень сильно
  • 00:26:44
    разрастается и электрический импульс
  • 00:26:47
    соответственно доминанта электрического
  • 00:26:48
    импульса она уходит вправо Что приводит
  • 00:26:51
    к повороту именно электрической оси
  • 00:26:54
    сердца при этом сердце может быть
  • 00:26:55
    физически расположено в рудной клетке
  • 00:26:57
    как угодно
  • 00:26:59
    повороты влево очень сильные повороты
  • 00:27:02
    влево более чем на
  • 00:27:04
    -30° либо повороты вправо более чем на
  • 00:27:06
    180° и далее говорят о резком смещении
  • 00:27:10
    электрической оси сердца влево или
  • 00:27:12
    вправо так называемых экстремальных
  • 00:27:14
    электрических позициях сердца для того
  • 00:27:17
    чтобы понять каким образом сердце
  • 00:27:19
    расположено надо найти на
  • 00:27:21
    электрокардиограмме отведения с самым
  • 00:27:23
    высоким зубцом R Ну я не стал здесь
  • 00:27:26
    рисовать все шесть стандартных отведений
  • 00:27:29
    просто для экономии места экономии
  • 00:27:32
    времени Ну вот смотрите Например у нас
  • 00:27:34
    ситуация когда самый высокий зубец R у
  • 00:27:36
    нас находится в первом отведении
  • 00:27:38
    соответственно мы смотрим на эту схему
  • 00:27:40
    вот у нас первое
  • 00:27:42
    отведение Вот здесь мы можем отложить
  • 00:27:44
    самый высокий зубец
  • 00:27:46
    R в этой ситуации мы говорим о том что у
  • 00:27:50
    нас электрическая ось сердца Она
  • 00:27:52
    приближается к градусо то есть мы
  • 00:27:54
    говорим о горизонтальной электрической
  • 00:27:55
    оси сердца то есть в грудной клетке этри
  • 00:27:58
    о сердца выглядит вот так сердце вот как
  • 00:28:01
    бы оно лежит в грудной
  • 00:28:04
    клетке обратная ситуация я нарисовал
  • 00:28:09
    отведения те же самые первые три
  • 00:28:11
    отведения где самый высокий зубец R мы
  • 00:28:14
    находим в третьем в третьем стандартном
  • 00:28:16
    отведении то есть экстраполировать
  • 00:28:28
    вертикальном положении сердца в грудной
  • 00:28:31
    клетке то есть сердце у нас в грудной
  • 00:28:32
    клетке расположено Примерно вот так
  • 00:28:34
    электрическая ось направлена сверху вниз
  • 00:28:37
    это два таких полярных две полярных
  • 00:28:39
    ситуации второе
  • 00:28:41
    второе вторая оценка которая могла бы
  • 00:28:44
    нам помочь в этом случае это поиск
  • 00:28:47
    отведений в котором зубец R
  • 00:28:50
    приблизительно равен
  • 00:28:52
    зубця не всегда бывают на икг такие
  • 00:28:54
    отведения не всегда можно найти но вот
  • 00:28:55
    во втором отведении в данном случае у
  • 00:28:57
    нас
  • 00:28:58
    зубец R примерно равен зубу S то есть
  • 00:29:01
    амплитуды
  • 00:29:03
    близки к той оси в которых зубцы
  • 00:29:06
    примерно равны друг другу мы можем
  • 00:29:08
    просто провести перпендикуляр Ну в
  • 00:29:10
    данном случае перпендикуляр будет
  • 00:29:12
    направлен сюда то есть здесь По
  • 00:29:15
    максимальной амплитуде зубца R у нас
  • 00:29:18
    максимальная амплитуда зубца R
  • 00:29:19
    откладывается на третье отведение
  • 00:29:21
    перпендикуляр ко второму отведет сюда
  • 00:29:25
    соответственно электрическая ось сердца
  • 00:29:27
    в данном случае будет где-то в районе
  • 00:29:29
    Вот этого заштрихованного сегмента то
  • 00:29:31
    есть мы говорим о повороте электрической
  • 00:29:34
    оси сердца вправо где-то между 90 и 120
  • 00:29:37
    даже между 120 и
  • 00:29:40
    150° сердце у нас достаточно сильно
  • 00:29:43
    повёрнуто вправо Это может быть связано
  • 00:29:46
    как
  • 00:29:47
    с характеристиками телосложения когда
  • 00:29:50
    сердце имеет капле образную форму висит
  • 00:29:51
    грудной клетки так и с двумя другими
  • 00:29:54
    ситуациями одна из которых - это
  • 00:29:56
    гипертрофия правых отделов сердца
  • 00:29:58
    гипертрофия правого желудочка а вторая
  • 00:30:00
    ситуация возможная - это нарушение
  • 00:30:03
    проводимости Но об этих ситуациях об
  • 00:30:06
    этих вариантах электрокардиограммы мы
  • 00:30:07
    будем говорить уже в дальнейшем
  • 00:30:10
    возвращаясь к этой картинке для
  • 00:30:11
    определения электрической оси сердца в
  • 00:30:14
    грудной клетки Нам необходимо
  • 00:30:15
    представлять себе Вот эту вот схему
  • 00:30:18
    Когда у нас от -30 ал идёт до п0 для
  • 00:30:22
    третьего отведения единственное на что я
  • 00:30:24
    хотел бы обратить внимание Посмотрите
  • 00:30:26
    здесь на отведение
  • 00:30:28
    видите здесь стоит минус отведение Ар у
  • 00:30:31
    нас всегда выглядит
  • 00:30:35
    так это единственное отведение в котором
  • 00:30:38
    в норме все зубцы являются
  • 00:30:41
    отрицательными поэтому когда мы
  • 00:30:44
    оцениваем откладываем максимальный зубец
  • 00:30:47
    в отведении
  • 00:30:48
    Ар мы должны на вот это вот привычную
  • 00:30:52
    нам часть схемы откладывать
  • 00:30:54
    отрицательную часть зубца потому
  • 00:30:57
    положитель зубца Ар она уходит вот сюда
  • 00:31:00
    Если бы мы теоретически имели бы в АВР
  • 00:31:03
    вот такую вот
  • 00:31:05
    картину сразу оговорюсь что она какая-то
  • 00:31:08
    с моей точки зрения резко патологическая
  • 00:31:10
    АВР таким быть не может не должен либо
  • 00:31:14
    сердцем происходит что-то неладное тогда
  • 00:31:16
    бы у нас электрическая ось вот это вот
  • 00:31:19
    положительный зубец R в отведении Ар
  • 00:31:21
    ложился бы вот на эту часть то есть
  • 00:31:23
    Видите какой бы у нас происходил поворот
  • 00:31:25
    электрической оси совершенно
  • 00:31:26
    экстремальную зону
  • 00:31:28
    сразу если вы видите на нормальной
  • 00:31:31
    электрокардиограмме на обычной
  • 00:31:33
    электрокардиограмме вот такую вот
  • 00:31:34
    картину где зубец Ар в АВР является
  • 00:31:38
    резко положительным скорее всего во
  • 00:31:40
    время снятия электрокардиограммы была
  • 00:31:42
    нарушена правильность наложения
  • 00:31:43
    электродов на конечности эту
  • 00:31:45
    кардиограмму скорее всего попросту
  • 00:31:46
    придётся переснимать Поэтому вот такая
  • 00:31:49
    вот картина в Ар её в
  • 00:31:52
    99,9 про случаев быть не должно ВВР все
  • 00:31:55
    зубцы они отрицательные
  • 00:31:59
    следующим этапом оценки
  • 00:32:01
    электрокардиограммы является оценка
  • 00:32:03
    интервалов на электрокардиограмме Итак
  • 00:32:06
    мы уже говорили что мы оцениваем
  • 00:32:08
    интервалы RR то есть интервалы между
  • 00:32:10
    двумя соседними зубцами R на кг а если
  • 00:32:14
    мы по ним оцениваем с одной
  • 00:32:16
    стороны регулярность сердечного ритма то
  • 00:32:19
    есть интервалы должны быть одинаковые
  • 00:32:20
    или плюс-минус
  • 00:32:22
    одинаковые в каких ситуациях они могут
  • 00:32:24
    немножко отличаться Ну это называется
  • 00:32:26
    физиологическая или дыхательная арими
  • 00:32:28
    то есть когда на вдохе частота сердечных
  • 00:32:30
    сокращений может несколько усиливаться
  • 00:32:33
    на выдохе она немножко уменьшается
  • 00:32:35
    Поэтому вот эта вот дыхательная аритмия
  • 00:32:37
    Она присутствует на икг Ну для кого это
  • 00:32:39
    типично это типично для детей это
  • 00:32:41
    типично для молодых здоровых людей
  • 00:32:42
    особенно для спортсменов с повышенным
  • 00:32:44
    ваго тонусом то есть вот такая вот
  • 00:32:46
    синусовая или дыхательная аритмия она
  • 00:32:48
    проявлением патологии не является мы
  • 00:32:50
    оцениваем интервалы р от 06 до 1,2
  • 00:32:54
    секунды Это соответствует нашим
  • 00:32:56
    представлениям о красным плюс-минус
  • 00:32:58
    нормам частоты сердечного сокращений в
  • 00:33:00
    од минуту Да ну опять-таки когда мы
  • 00:33:02
    оцениваем норму ЧСС мы естественно
  • 00:33:04
    оцениваем её и по конкретному
  • 00:33:06
    клиническому случаю потому что скажем
  • 00:33:09
    для пациента
  • 00:33:10
    детрова Толстого Я не знаю ведущего
  • 00:33:13
    сидячий образ жизни частота 50 ударов в
  • 00:33:17
    минуту Ну может нами трактоваться уже
  • 00:33:18
    как брадикардия а для наоборот
  • 00:33:21
    спортсмена тем более для
  • 00:33:22
    профессионального спортсмена работающего
  • 00:33:24
    в сфере спорта на выносливость Например
  • 00:33:26
    если у нас даже 70 поко мы уже думаем А
  • 00:33:28
    чего у тебя такой частое сердцебиение у
  • 00:33:31
    тебя же должна быть физиологическая
  • 00:33:32
    брадикардия 40-50 в покое наоборот далее
  • 00:33:35
    мы оцениваем длину самого
  • 00:33:38
    P это нам говорит о скорости
  • 00:33:40
    распространения по предсердиям оцениваем
  • 00:33:43
    интервал
  • 00:33:46
    PR он у нас равен где-то 120-200
  • 00:33:50
    миллисекунд Если он удлиняется если он
  • 00:33:53
    расползается больше 200 миллисекунд Ну
  • 00:33:56
    мы говорим о нарушении проводимости в
  • 00:33:58
    области атриовентрикулярного соединения
  • 00:34:00
    как наиболее вероятной причине этого
  • 00:34:02
    расползание а далее мы оцениваем сегмент
  • 00:34:06
    пр сам по себе в ряде случаев он может
  • 00:34:09
    быть у нас укорочен это будет говорить о
  • 00:34:12
    наличии дополнительных проводящих путей
  • 00:34:14
    Ну об этом и о связанных с ними аритмиях
  • 00:34:17
    мы будем говорить позже мы
  • 00:34:20
    оцениваем расстояние Q оно должно быть
  • 00:34:23
    равно от 80 до 110 МС
  • 00:34:27
    длин более широкие зубцы QS скорее всего
  • 00:34:30
    говорят нам о наличии
  • 00:34:34
    внутрижелудочковое блокады ножик пучка
  • 00:34:36
    гиса мы оцениваем сегмент
  • 00:34:41
    ST и мы оцениваем величину и
  • 00:34:45
    направленность зубца Т сразу хочу
  • 00:34:49
    оговориться Да в большинстве отведений
  • 00:34:51
    зубцы т у нас являются положительными за
  • 00:34:54
    пожалуй исключением в стандартных
  • 00:34:56
    отведениях у 4 популяции в третьем
  • 00:34:58
    отведении зубец Т может быть
  • 00:35:00
    отрицательным и в этом нету никакой
  • 00:35:02
    патологии зубец т у нас может быть
  • 00:35:04
    отрицательным в третье отведении он
  • 00:35:05
    может быть отрицательным в отведении Ар
  • 00:35:08
    и он может быть отрицательным в
  • 00:35:09
    отведении V1 это не является признаками
  • 00:35:12
    патологии это является вариантом нормы
  • 00:35:15
    электрокардиограммы Ну и вообще забегая
  • 00:35:17
    вперёд хочу предостеречь чрезмерного
  • 00:35:20
    увлечения оценкой различных изменений
  • 00:35:23
    зубца Т Потому что всегда говорят что
  • 00:35:25
    болезни много зубец Т1 и все зуб т у
  • 00:35:28
    площи зуб Т не надо обязательно
  • 00:35:31
    переносить в парадигму трактовки это
  • 00:35:34
    через какие-то коронарные события и
  • 00:35:36
    далее мы оцениваем интервал Т то есть
  • 00:35:40
    интервал от начала желудочкового
  • 00:35:42
    комплекса До завершения зубца Т вот этот
  • 00:35:45
    интервал Вот давайте вот так вот его
  • 00:35:47
    Нарисуем так он будет
  • 00:35:49
    виден это длина как раз
  • 00:35:53
    таки желудочковой деполяризации и
  • 00:35:56
    реполяризации и как раз эта длина
  • 00:35:58
    является сейчас одним из возможных
  • 00:36:01
    предикторов нарушений сердечного ритма
  • 00:36:04
    этой длине уделяется серьёзное внимание
  • 00:36:07
    потому что у нас достаточно большая
  • 00:36:08
    часть популяции имеет скрытые канало
  • 00:36:10
    опатии у них нарушения проникновения а
  • 00:36:13
    ионов внутрь клетки в связи с
  • 00:36:15
    нарушениями функционирования каналов
  • 00:36:17
    кардиомиоцитов и как раз-таки удлинение
  • 00:36:20
    синдро удлинение интервала Т говорит о
  • 00:36:23
    наличии синдрома удлинённого Т который
  • 00:36:26
    повышает вероятность развития
  • 00:36:28
    желудочковой тахикардии когда мы
  • 00:36:30
    оцениваем Т Мы всегда должны помнить что
  • 00:36:32
    т у нас будет зависеть от длины
  • 00:36:36
    сердечного цикла то есть от частоты
  • 00:36:38
    сердечных сокращений в зависимости
  • 00:36:41
    от частоты сердечных
  • 00:36:44
    сокращений при увеличении ЧСС у нас Т
  • 00:36:48
    будет укорачивать при удлинении ЧСС кут
  • 00:36:50
    будет соответственно удлиняться поэтому
  • 00:36:52
    сам по себе кут без привязки к ЧСС
  • 00:36:55
    является неким таким сферическим вакууме
  • 00:36:58
    который мы можем оценить только ну в
  • 00:37:00
    рамках условно нормальной ЧСС где-то от
  • 00:37:03
    60 до 80 Для более точной оценки
  • 00:37:06
    используется так называемый
  • 00:37:07
    корригированный кут показатель
  • 00:37:08
    корригированный кут который
  • 00:37:10
    рассчитывается по частоте сердечных
  • 00:37:13
    сокращений у женщин кут как правило
  • 00:37:16
    немножко длиннее чем у мужчин у мужчин
  • 00:37:18
    считается за норму кут меньше 430 мсн
  • 00:37:22
    корригированный кут 431 450 - это уже
  • 00:37:26
    Пограничный уровень выше мы говорим об
  • 00:37:28
    удлинении кут у женщин соответственно
  • 00:37:30
    всё на 20 миллисекунд длиннее то есть о
  • 00:37:33
    пограничном уровне мы говорим при
  • 00:37:35
    корригированного кут до
  • 00:37:37
    470
  • 00:37:40
    миллисекундах Существует несколько
  • 00:37:42
    методик расчёта корригированного кут а
  • 00:37:46
    по в зависимости от авторов которые
  • 00:37:48
    впервые описали Ну наиболее популярный
  • 00:37:50
    это формула базе и формула Фредерика
  • 00:37:52
    здесь Посмотрите здесь отличие только
  • 00:37:54
    одно в первом случае для расчёта по
  • 00:37:56
    формуле мы измеренную фактически
  • 00:37:59
    величину кут делим на квадратный корень
  • 00:38:02
    из интервала RR а при использовании
  • 00:38:06
    формулы Фредерика мы чуть-чуть усложняем
  • 00:38:08
    себе жизнь мы делим не на квадратный
  • 00:38:09
    корень от RR А на кубический корень изр
  • 00:38:13
    Фредерика следует избирать тогда когда
  • 00:38:15
    мы имеем брадикардию либо тахикардию то
  • 00:38:17
    есть когда у нас ЧСС 50 и ниже либо 100
  • 00:38:20
    и выше в том случае если мы сталкиваемся
  • 00:38:24
    с фибрилляцией предсердий существует
  • 00:38:27
    формула Саги или формула ещё и называют
  • 00:38:29
    фрейминг ся формула да Видите она более
  • 00:38:32
    сложная эта формула но эта формула
  • 00:38:34
    рекомендуется использовать только в
  • 00:38:35
    одном случае если у нас фибрилляция
  • 00:38:37
    предсердий и если у нас действительно
  • 00:38:41
    длина расстояние между RR оно является
  • 00:38:45
    не постоянным в этом случае
  • 00:38:46
    рассчитывается средний параметр RR Ну и
  • 00:38:49
    Если у вас нету калькулятора на худой
  • 00:38:51
    конец Ну бывает такое либо Если Вы
  • 00:38:53
    принципиально не хотите пользоваться
  • 00:38:55
    калькулятором можно использовать некие
  • 00:38:57
    такие простые правила То есть у нас Т
  • 00:38:59
    равно 420 миллисекунда при ЧСС равным 60
  • 00:39:03
    при увеличении ЧСС на каждые 10 ударов в
  • 00:39:06
    минуту мы от нормы кут отнимаем 20 мсн
  • 00:39:10
    То есть если у нас будет ЧСС равно 70
  • 00:39:12
    нормальная кут 400 миллисекунд ЧСС 80
  • 00:39:16
    380 мсн ЧСС 90 360 мсн плюс-минус это
  • 00:39:21
    совпадает с тем что мы получаем
  • 00:39:23
    Используя формулу баета или фридерика
  • 00:39:26
    Итак в итоге Что взять с собой Что
  • 00:39:28
    называется общие алгоритмы оценки
  • 00:39:31
    электрокардиограммы А первое понимание
  • 00:39:34
    что у нас правильно наложены электроды
  • 00:39:36
    помните красный жёлтый зелёный
  • 00:39:38
    чёрный правильно наложены грудные
  • 00:39:41
    электроды то есть V1 V2 находится в
  • 00:39:44
    четвёртом межреберье V4 находится на
  • 00:39:46
    уровне уже пятого межреберья V3 между
  • 00:39:49
    ними V5 V6 на том же уровне что и V4 по
  • 00:39:53
    соответственно передне и по передней и
  • 00:39:57
    средне под мышечным линиям далее мы на
  • 00:40:01
    электрокардиограмме находим основные
  • 00:40:03
    параметры этой электрокардиограммы
  • 00:40:05
    основные зубцы которые мы будем
  • 00:40:08
    описывать первый положительный зубец -
  • 00:40:10
    это зубец P первый отрицательный зубец
  • 00:40:12
    Кун является непостоянным его может не
  • 00:40:15
    быть высокий положительный зубец R
  • 00:40:19
    высокий низкий отрицательный зубец S
  • 00:40:22
    опять из электрическая линия зубец т и
  • 00:40:26
    возможно постоянный зубец
  • 00:40:30
    у p q r s т
  • 00:40:37
    у
  • 00:40:38
    далее мы оцениваем скорость на которой
  • 00:40:42
    электрокардиограмма снималось чаще всего
  • 00:40:44
    25 или 50 мм в секунду мы оцениваем
  • 00:40:48
    масштаб по наличию вот этого вот
  • 00:40:50
    контрольного Милли который будет у нас в
  • 00:40:52
    углу электрокардиограмма такой
  • 00:40:54
    квадратный импульс мы оцениваем
  • 00:40:57
    сердечных сокращений помните для
  • 00:40:59
    примитивного расчёта мы делим либо 600
  • 00:41:02
    на р в больших клеточках это когда у нас
  • 00:41:05
    ЧСС это когда у нас скорость
  • 00:41:08
    электрокардиограф 50 либо 300 на рр в
  • 00:41:11
    больших клеточках когда скорость
  • 00:41:14
    ВД когда когда скорость составляет 25 мм
  • 00:41:18
    в секунду а далее мы
  • 00:41:21
    оцениваем ритм синусовый ритм
  • 00:41:25
    характеризует наличие положительного P
  • 00:41:28
    за которым следует желудочный комплекс
  • 00:41:30
    qrs синусовый ритм характеризует то что
  • 00:41:33
    P всегда находится перед qrs и что
  • 00:41:36
    интервал между началом зубца P и зубцом
  • 00:41:38
    Q или зубцом R во всех комплексах
  • 00:41:40
    является
  • 00:41:41
    Постав дальше мы оцениваем электрическую
  • 00:41:44
    ось сердца электрическая ось сердца
  • 00:41:47
    оценивается по этой системе координат мы
  • 00:41:50
    находим отведение самым большим зубцом R
  • 00:41:53
    откладываем его на систему координат ну
  • 00:41:56
    к примеру у нас отведение самым большом
  • 00:41:58
    зубцом R - это второе отведение
  • 00:42:00
    соответственно мы откладываем его вот
  • 00:42:02
    сюда у нас отклонение сердца будет
  • 00:42:05
    примерно 60° что соответствует
  • 00:42:07
    нормальной позиции сердца а для
  • 00:42:10
    подтверждения нашей теории о
  • 00:42:12
    предположительно электрической Осе
  • 00:42:14
    сердца мы находим отведение где зубцы R
  • 00:42:17
    и S приблизительно равны друг другу Ну
  • 00:42:20
    например в данном случае они равны друг
  • 00:42:23
    другу в отведении ал и к отведения Ал мы
  • 00:42:26
    проводим перпендикулярную линию которая
  • 00:42:28
    тоже будет соответствовать тем же самым
  • 00:42:30
    60° то есть оцениваем электрическую ось
  • 00:42:33
    сердца подчеркиваю она не всегда
  • 00:42:36
    совпадает с физической осью сердца Кроме
  • 00:42:38
    того сердце может поворачиваться вперёд
  • 00:42:40
    верхушкой назад верхушкой оно может
  • 00:42:43
    вращаться Вот так вот туда-сюда по
  • 00:42:44
    часовой стрелке А это даёт некие
  • 00:42:47
    изменения на икг о которых мы будем
  • 00:42:49
    говорить позже когда будем обсуждать
  • 00:42:50
    вопросы гипертрофии вопросы возможных
  • 00:42:53
    рубцовых изменений и так далее а далее
  • 00:42:58
    мы оцениваем величину всех интервалов на
  • 00:43:02
    электрокардиограмме мы оцениваем P PQ
  • 00:43:05
    удлинение п Q даёт
  • 00:43:07
    нам подозрение на то что у нас имеется
  • 00:43:11
    атриовентрикулярная Блокада укорочение
  • 00:43:13
    PQ напротив может говорить о том что
  • 00:43:15
    имеются дополнительные пучки проведения
  • 00:43:17
    мы оцениваем ширину qrs если РС
  • 00:43:21
    расширяется больше 110 миллисекунд мы
  • 00:43:24
    говорим о том что скорее всего имеется
  • 00:43:25
    Блокада уже желудочковая
  • 00:43:27
    внутрижелудочного проведения скорее
  • 00:43:28
    всего это Блокада ножек пучка гесса мы
  • 00:43:31
    оцениваем ST мы оцениваем форму зубца Т
  • 00:43:33
    А мы оцениваем есть ли зубец у или нету
  • 00:43:37
    и наконец мы оцениваем Q т от начала
  • 00:43:40
    зубца Q До завершения зубца Т как
  • 00:43:43
    наиболее вероятный предиктор нарушения
  • 00:43:46
    сердечного ритма И кстати следует иметь
  • 00:43:48
    в виду что ну значительной части нашей
  • 00:43:51
    популяции это более 5% популяции имеется
  • 00:43:54
    синдром скрытого удлинения кут что В
  • 00:43:57
    итоге приводит нам к не нас к
  • 00:43:58
    необходимости коррекции ну к примеру
  • 00:44:00
    фармакотерапии некоторые препараты
  • 00:44:02
    удлиняют
  • 00:44:04
    этот удлиняют этот
  • 00:44:07
    интервал дальше мы оцениваем из-за
  • 00:44:10
    электрич линии то есть в не в спокойном
  • 00:44:14
    состоянии все
  • 00:44:15
    эти зубцы должны быть на одной и той же
  • 00:44:17
    линии на так называемой из электрической
  • 00:44:19
    линии и собственно после этого делаем
  • 00:44:22
    закономерный вывод Да
  • 00:44:24
    электрокардиограмма соответствует норме
  • 00:44:27
    о случаях патологии разнообразной
  • 00:44:30
    патологии об изменениях на икг о том что
  • 00:44:32
    может быть мы будем говорить уже в
  • 00:44:34
    следующих лекциях Спасибо большое
Tag
  • электрокардиография
  • ЭКГ
  • зубцы
  • анализ ЭКГ
  • электроды
  • ритм сердца
  • частота сердечных сокращений
  • алгоритм оценки
  • электрическая ось сердца