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[Música]
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Olá clínicos meu nome é Jonathas anelli
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sou colaborador do TDC e hoje aqui nesse
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vídeo no YouTube a gente vai falar um
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pouquinho sobre hipocalcemia quando a
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gente fala de hipocalcemia é muito
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importante a gente entender um pouquinho
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da fisiologia do Calcio Vale lembrar que
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o cálcio ele fica ali cerca de 99%
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armazenado nos ossos e o outro os o
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outro 1% né fica na forma sérica né
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então no sangue como esse cálcio viaja
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ele percorre o sangue ali cerca de 50%
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na sua forma ionizada que a gente dosa
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Labor laboratorialmente como cálcio
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iônico e o resto é cerca de 40% aí
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ligado a proteínas que a gente acaba
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englobando né quando a gente Doa o
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cálcio Total a gente pega esse cálcio
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ionizado e o cálcio ligado a proteínas e
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os outros 10% ali fica ligado a outras
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moléculas é importante a gente entender
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também quem são os responsáveis pela
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regulação do cálcio hoje a gente sabe
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que não é não se trata só de pth
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vitamina D calcitonina A gente tem
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outros moderadores né outros hormônios
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outras moléculas que agem também no
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metabolismo do cálcio tipo cloto fgf23
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mas coisas que são muito específicas e
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eu acho que não vale a gente abordar
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aqui nesse vídeo eu gostaria de entrar
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em mais alguns detalhes com vocês na
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parte de pth vitamina D e calcitonina eu
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acho que isso vai mudar um pouquinho na
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nossa investigação da hipocalcemia que
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eu vou falar um pouquinho mais à frente
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então vamos lá primeiro falar um
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pouquinho sobre o pth pth ele vai agir
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ele é liberado ali pelas células na
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paratireoide né e ele é a o seu estímulo
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para ser liberado é baseado nos níveis
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séricos de cálcio Então se a gente tem
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um paciente que tá com cálcio um
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pouquinho mais baixo o que acontece o o
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pth vai começar a ser liberado aí em
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maior quantidade isso aqui é a gente
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precisa saber para entender lá na frente
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um pouquinho as etiologias de
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hipocalcemia E aí o que que esse pth faz
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Quais são quais são as funções do pth né
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primeiro de tudo ele a gente precisa
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lembrar de quatro funções essenciais aí
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do pth primeira delas né vai ser o
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aumento da reabsorção óssea de cálcio e
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fósforo tá então ele vai tirar ali de
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uma forma bem simples né tira ali o
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cálcio que tá no osso e manda ali o
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cálcio pro sangue né E aí não só o
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cálcio mas o fósforo também Além disso
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ele estimula a reabsorção de cálcio lá
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no túbulo contorcido distal então a
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ideia que a gente tem que ter aqui é que
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o o pth ele vai estimular que o cálcio
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vá pro sangue né que ele seja utilizado
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ali em outros lugares e não só
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armazenado ou
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excretado além disso a terceira coisa
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ele estimula uma enzima chamada de 1
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alfa hidroxilase o que que essa enzima
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faz ela é catalisadora basicamente da
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conversão ali da da vitamina D né da
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forma inativa que é 25 hidroxicalciferol
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na forma ativa que é 1,25 hidróxico
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calciferol e por último e o pth né
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estimula A fosfaturia então além dele
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estimular a ida do cálcio pro sangue ele
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estimula também a excreção de de fósforo
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pelos rins nosso próximo agente aqui
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importante né é a vitamina D conhecida
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como vitamina D né a vitamina D A gente
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sabe que ela fica numa forma ali eh um
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um um percursor é produzido na pele a
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através ação dos raios solares né da Luz
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UV na verdade depois ela é Ela é
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armazenada pode ser armazenada ali no
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fígado e ela é na forma de 25 hidróxico
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calciferol porém aí lembra que eu falei
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de uma enzima chamada de um Alfa
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hidroxilase essa enzima que é produzida
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principalmente pelos rins ela atua na
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conversão da vitamina D na sua forma
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inativa que é a 25 na sua forma ativa
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que é 1 1,25 hidroxicalciferol e essa
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forma ativa da vitamina D O que que ela
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faz ela vai estimular a absorção
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intestinal do cálcio e fósforo então
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lembrando a formativa da vitamina D que
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a gente conhece como calcitriol ela
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estimula a absorção de cálcio e fósforo
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lá no intestino beleza pegaram essa
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parte pode ser um pouco complexo mas eu
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acho que a gente indo devagarinho dá
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para entender o terceiro hormônio que eu
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queria conversar aqui com vocês é a
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calcitonina então enquanto o pth a
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vitamina D estimulam ali que a gente
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tenha cálcio no sangue a calcitonina é o
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contrário ela vai ser produzida ali nas
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células parafoliculares né lá na
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tireoide ela é produzida quando a gente
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tem níveis um pouco mais elevados de
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cálcio no sangue então Ah não meu
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paciente tá evoluindo aí com uma
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hipercalcemia a calcitonina começa a ser
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produzida e ela vai atuar reduzindo
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Justamente a reabsorção óssea e
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aumentando a calciúria beleza então a
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ideia da calcitonina é botar esse cálcio
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um pouco mais para fora do corpo e aí
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falando uma coisa interessante eh acho
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que é importante a gente falar sobre a
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dosagem Laboratorial do cálcio então
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como eu falei o cálcio ele pode ser
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dosado na sua forma ionizada que a gente
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conhece como cálcio iônico né e é na
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forma eh total que a gente chama de
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cálcio Total justamente o cálcio total
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ele é aquela forma de cálcio que tá
00:05:01
ligada a proteínas principalmente a
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Albumina né
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Eh e algumas algumas pessoas n algumas
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referências dizem que a gente deve
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sempre eh quando paciente tem uma
00:05:13
hipoalbuminemia a gente precisa corrigir
00:05:16
esses valores de cálcio tem aquela
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formulinhas
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por exemplo mudança no PH pode alterar a
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ligação do cálcio com Alumina então o
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paciente que tá evoluindo com uma
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alcalose importante ele pode aumentar é
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como se ele abraçasse o cálcio abraçasse
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mais ali Albumina e pelo por outro lado
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né pacientes que evoluem com uma acidose
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eles podem ele pode diminuir essa
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ligação do cálcio com Albumina então às
00:05:48
vezes corrigir o cálcio Total pela
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Albumina principalmente nesses contextos
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em paciente mais acidótica mais
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alcalóides do cálcio isso é bem Deb Deb
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tiddo na literatura né alguns autores
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afirmam que a gente Sim sempre deve
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converter outros já colocam que talvez
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sempre converter eh pode gerar valores
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imprecisos ali do causo Total então fica
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essa polêmica aí o que a gente sugere a
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gente sugere sugere que se o seu
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laboratório é confiável se o local que
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você trabalha tem um ambulatório um
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laboratório que costuma entregar valores
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fidedignos né a gente aconselha nesses
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casos Às vezes o paciente séptico um
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paciente chocado peça o calcion ajuda
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bastante e em locais em que você não
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consegue muito bem confiar no Calcio mas
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tem um Gasômetro o Calcio da gasometria
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também vem se mostrando um um um ser
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confiável né então dá para confiar sim
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no calci
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ônicron aí mas de forma geral tá é
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quando a gente tem Cácio Total menor que
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8,5 e cálcio iônico aí menor que 1.16
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lembrando de novo que isso pode variar
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de laboratório para laboratório E aí a
00:07:10
gente segue pô tem um paciente com
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hipocalcemia laboratorialmente lá eu vi
00:07:14
que ele tem valores reduzidos de cálcio
00:07:16
que que eu espero encontrar né Quais são
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os sinais quais são os sintomas que esse
00:07:20
pode que esse paciente pode ter é
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interessante lembrar que a hipocalcemia
00:07:24
ela vai aumentar né de maneira direta
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ali a irritabilidade ade da membrana
00:07:30
neuromuscular Então esse paciente ele
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pode ter tetania e lembrar que as
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manifestações de tetania não são só
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aquelas clássicas né de de espasmo
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muscular Mas o paciente pode ter também
00:07:40
por exemplo o laringo espasmo né às
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vezes um paciente que tu acha que tá
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fazendo uma anafilaxia mas na verdade
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ele tá fazendo um laringo espasmo por
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conta de uma hipocalcemia Então ele pode
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ter laringo espasmo cãibra convulsão eh
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geralmente esses esses sintomas de
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titania ocorrem com valores de cálcio um
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pouco mais baixos mais baixos que 1 pon
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10 de Calcio iônico ou um Calcio Total
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ali menor do que sete a gente tem
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aqueles sinais clássicos né que é o
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chivos teec quando a gente percute aqui
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o nervo facial eh e o paciente faz
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aquela caretinha né que é é clássico e
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tem o outro clássico também que é o
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sinal de trusou né que a gente tinha ali
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a flexão do punho do do dedão e etc
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quando a gente UFLA com o manguito bom
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além disso a gente tem os sinais
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eletrocardiográficos né e aqui a gente
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espera então um prolongamento do
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intervalo qt em alguns casos nos casos
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mais graves e nos casos mais graves
00:08:31
ainda Principalmente quando a gente tem
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Associação com hipomagnesemia a gente
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pode ter a torça depoa acho que o
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francês é mais ou menos esse mesmo tá
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então tomar cuidado que pode ter
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manifestação grave também aí tem alguns
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outros sinais aí um pouco mais incomuns
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então nas
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hipocalcemiante pode ter osteoporose
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pode ter Car calcificação do gânglio dos
00:09:00
gânglios da base catarata etc além n por
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exemplo nos casos de deficiência de
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vitamina D crônica né ratis osteomalácia
00:09:08
etc então de forma geral São esses os
00:09:11
sinais e sintomas que a gente espera na
00:09:13
hipocalcemia quando a gente fala de
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etiologia da hipocalcemia eu acho muito
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legal a gente definir Assim na verdade
00:09:20
dividir Assim entre as etiologias de pth
00:09:24
elevado e as etiologias de pth reduzido
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Então como funciona mais mais ou menos
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isso o pth ele vai se elevar como uma
00:09:32
resposta direta da hipocalcemia como a
00:09:34
gente falou um pouquinho lá atrás então
00:09:37
quando a gente tem um pth que tá baixo
00:09:40
quer dizer que esse o paciente pode ter
00:09:43
algum problema ali na paratireoide por
00:09:45
exemplo após uma paratiroide deom ele
00:09:48
não tá conseguindo ali em vigência um
00:09:50
cálcio baixo ele não tá conseguindo
00:09:52
produzir pth para estimular todos os
00:09:54
efeitos ali do pth que eu disse que ele
00:09:56
faz ali lá atrás então para estimular a
00:09:58
retirada de cálcio eh do osso né a
00:10:01
reabsorção óssea de cálcio para
00:10:03
estimular ali a reabsorção de cálcio no
00:10:06
túbulo contorcido distal então o
00:10:08
paciente que tem deficiências ali na
00:10:10
paratireoide por exemplo cursam aí com
00:10:13
uma hipocalcemia com pth um pouco mais
00:10:15
reduzido porém a gente tem as causas de
00:10:18
pth de hipocalcemia com pth um pouco
00:10:21
mais elevado né E aí o que acontece é um
00:10:24
reflexo direto esse pth elevado é um
00:10:26
reflexo direto da causa da e olia de
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base ali dessa hipocalcemia vamos
00:10:31
entender um pouquinho melhor aqui comigo
00:10:33
uma das principais etiologias de
00:10:35
hipocalcemia com pth elevado é a
00:10:37
deficiência de vitamina D Então essa
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deficiência ela pode acontecer por
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várias razões baixa exposição a a a os
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raios o v né uma pessoa que não sai
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nunca ao sol né os vampiros por exemplo
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eh a baixa ingesta de alimentos contendo
00:10:52
vitamina D lembrar que algumas síndromes
00:10:54
des absortivas podem prejudicar essa
00:10:56
absorção de vitamina D porque ela é uma
00:10:58
uma vitamina lipossolúvel
00:10:59
então a gente pode ter também a redução
00:11:01
na formação da 25 hidroxi e calciferol
00:11:05
no fígado a gente pode ter também como
00:11:08
acontece muitas vezes na doença renal
00:11:09
crônica né a redução da conversão de 25
00:11:12
em
00:11:13
1,25 Então tudo isso tá relacionado ali
00:11:16
com o metabolismo da vitamina D e
00:11:19
consequentemente pode levar a
00:11:20
hipocalcemia por reduzir ali a absorção
00:11:23
intestinal de cálcio tá nesses casos o
00:11:26
paciente vai ter uma hipocalcemia e como
00:11:28
forma compensar ória esse paciente pode
00:11:31
aumentar ali o pth então um paciente que
00:11:33
pode ter uma hipocalcemia com pth um
00:11:35
pouquinho mais elevado outra causa a
00:11:39
hiperfosfatemia né então pacientes que
00:11:41
TM hiperfosfatemia por exemplo na
00:11:43
síndrome da Lise tumoral na rabdomiólise
00:11:45
eles podem justamente eh formar eh pode
00:11:49
ocorrer aquele depósito dos cristais de
00:11:50
fosfato de cálcio e isso pode diminuir
00:11:53
ali o cálcio sérico né o cálcio
00:11:55
disponível ali para paraas ações
00:11:57
neuromusculares etc tá tá nesses casos o
00:12:00
paciente também vai ter um reflexo de
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aumentar o pth então o pth nesses casos
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vai est um pouquinho mais elevado um
00:12:06
outro exemplo nas nas metástases
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osteoblásticas né então aquelas
00:12:11
metástases que geralmente estão
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associadas mais a neoplasias de mama de
00:12:14
próstata eh pode ocorrer a deposição do
00:12:17
cálcio ali no osso mesmo ou no osso
00:12:21
recém-formado né então a metástase ali
00:12:23
tá produzindo como se ela tivesse
00:12:25
Produzindo um novo osso né E aí isso ao
00:12:28
redor do tumor isso pode consumir cálcio
00:12:31
e consequentemente também estimular a
00:12:34
elevação do pth outro caso que o pth
00:12:36
pode se elevar eh na pancreatite por
00:12:39
exemplo em que a gente tem aquela
00:12:41
precipitação do cálcio associado ao
00:12:43
processo de saponificação que acontece
00:12:45
na pancreatite também que a gente vê às
00:12:47
vezes ali naquela pancreatite crônica
00:12:49
aquele pâncreas todo calcificado né
00:12:51
esses pacientes também podem ter
00:12:53
hipocalcemia e essa hipocalcemia pode
00:12:55
levar a uma elevação aí do pth também eh
00:12:58
o outros casos por exemplo como na na
00:13:01
sepse o pth ele pode a gente pode ter
00:13:04
uma alteração ali pode ter uma secreção
00:13:05
reduzida de pth ou pode ter uma
00:13:08
resistência ação do pth ele se eleva só
00:13:11
que a ação dele lá no receptor acaba
00:13:13
tendo não tá funcionando muito bem ali
00:13:15
por todo o microambiente ali gerado pela
00:13:17
sepse então é um dos casos em que o pth
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pode estar tanto elevado quanto reduzido
00:13:21
aí vai depender um pouquinho de paciente
00:13:23
para paciente bom indo PR as causas
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agora de hipocalcemia com pth reduzido a
00:13:28
gente a gente tem as principais causas
00:13:30
Na verdade são as causas cirúrgicas né
00:13:32
então a gente tá falando aqui
00:13:33
principalmente da paratireoidectomia né
00:13:35
que pacientes que TM o
00:13:37
hiperparatiroidismo precisam às vezes eh
00:13:40
de uma cirurgia e eles retiram ali essa
00:13:42
paratireoide a paratireoide ela pode ser
00:13:45
tirada totalmente né quando a gente tem
00:13:47
uma paratiroide actoma Total ou ela pode
00:13:49
ser feita de uma forma subtotal né então
00:13:52
às vezes tira só três e fica uma e
00:13:55
nesses casos também a gente pode fazer o
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alto enxerto né em que a gente implanta
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a paratireóide ali em outros lugares no
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externo às vezes no braço bom esses
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pacientes que fazem paratiroide actoma
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eles podem ter uma redução abrupta ali
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do pth e evoluir consequentemente com
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hipocalcemia lembrar que esses pacientes
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também podem eh sofrer ali com a fome
00:14:15
óssea né que é um assunto Talvez para um
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outro vídeo Além disso além da retirada
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da paratireoide a gente pode ter
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cirurgias que manipulam ali o pescoço e
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podem fazer lesões vasculares por
00:14:25
exemplo e isso aí pode ser pode gerar
00:14:28
até um um para tiroidismo é transitório
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né então lembrar que não é só retirar
00:14:33
paratiroide é mexer ali também na na
00:14:36
glândula ou na região né outra forma de
00:14:39
hipocalcemia com pth reduzido são as
00:14:41
causas autoimunes então a você pode ter
00:14:45
destruição da própria glândula da da
00:14:47
própria paratireóide ou a gente pode ter
00:14:49
processos autoimunes que atuam ali no
00:14:51
receptor de cálcio a associado ali à à
00:14:54
liberação do pth são um pouco mais
00:14:56
complexas acho que não vale a gente
00:14:58
smilar isso aqui nesse vídeo outra causa
00:15:00
autoimune também que a gente pode falar
00:15:02
é aquela síndrome poliglandular do tipo
00:15:04
um isso aí às vezes costuma ser até
00:15:06
questão de prova de residência em
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algumas provas que gostam de um
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pouquinho mais de de de das figr né mas
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é uma das causas também de de Hi para
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tiroidismo aí de pth e de causa uma
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causa autoimune na verdade de
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hipocalcemia com pth reduzido outras
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causas de hipocalcemia e aqui não
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necessariamente talvez entre ali numa
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numa terceira vertente então a gente
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falou de causas com hipocalcemia pth
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elevado hipocalcemia com pth reduzido E
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aí tem que lembrar também algumas drogas
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que podem causar hipocalcemia as
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principais são as drogas que quam cálcio
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né então o citrato por exemplo e a gente
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usa citrato às vezes eh nas
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hemotransfusões né então pacientes que
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fazem hemotransfusão maciça podem
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evoluir ali com uma hipocalcemia
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transitória eh ou pacientes que estão em
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diálise contínua né em hemodiálise
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contínua que usa citrato ali na
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anticoagulação também podem evoluir com
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calcemia eh o lactato às vezes também
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atua como quelante de cálcio foscarnet
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eh edta aquele veneno eh isso pode
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reduzir aí esses quelantes eles reduzem
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a concentração do cálcio ionizado que é
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o cálcio que é efetivamente utilizado
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ali pelas células né enfim nos processos
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celulares neur na membrana neuromuscular
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etc a a gente tem drogas também que
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fazem pseudo hipocalcemia essa é uma uma
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clinicagem interessante que são alguns
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contrastes à base de gadolínio eles
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podem interferir nos ensaios
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colorimétricos ali que são feitos pra
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gente dosar o cálcio sérico e tem dois
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nomes aqui que eu nem decoro né mas é a
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gadol amida e a gad vercetti tá n isso
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aí é só para vocês saberem mesmo enfim
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isso pode acontecer e é uma pseudo
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hipocalcemia então é um problema
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Laboratorial ele é rapidamente
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reversível ali também depois que o
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contraste é é excretado tá outra causa
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de hipocalcemia importante é a
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hipomagnesemia
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né o magnésio ele leva a resistência ao
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pth E além disso ele reduz a secreção de
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pth Então ele pode entrar aqui nas
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causas de pth reduzido às vezes pode
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pode até ter um pouquinho de elevação de
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pth aí então ele fica aí nesse Limbo né
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e vale a pena lembrar duas condições aí
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importantes associadas ao ao a
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hipomagnesemia né alcoolismo tá E e o
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uso da de Cis platinas também pode pode
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levar aí a a hipomagnesemia mas a gente
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sabe que magnésio também tem várias
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causas de hipomagnesemia também é
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assunto por um um vídeo só sobre
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magnésio mas lembrar dessas causas aí
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que não tem erro então galera pra gente
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fechar aqui esse primeiro vídeo né então
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vamos relembrar tô com paciente lá no
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pronto socorro com hipocalcemia vi pedi
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os exames vi o primeiro cálcio tava
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baixo o que que eu vou fazer lembrar
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sempre de repetir para confirmar às
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vezes é um erro Laboratorial Então é bom
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ter um tira tema né Depois avaliar
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sinais e sintomas pedir um Eletro é
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muito importante aqui fazer um bom exame
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físico coletar uma historinha legal com
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a família porque às vezes a gente
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consegue triar algumas causas genéticas
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aqui outra coisa pedir na medida do
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possível né Se for disponível para vocês
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lá no pronto socorro um pth pra gente já
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começar a nossa investigação diagnóstica
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lembrar que o pth aqui vai ser o Pilar
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da nossa investigação pensar nas causas
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de pth elevado e nas causas de pth
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reduzido na Su anamnese Não esqueça de
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perguntar do uso de drogas né de de
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medicações enfim para ver se você não
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consegue identificar triar uma das
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causas de hipocalcemia relacionada à
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medicação e depois a gente pode pedir
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alguns exames baseado na nossa suspeitas
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clínicas então pô paciente que acabou de
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fazer uma uma paratiroide actoma legal
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tem um uma fosfatas alcalina fósforo
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magnésio paciente que tem alguma
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eh não sai de casa né pode ter uma
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vitamina D um pouco mais baixa pede
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vitamina D é muito mais fácil a gente
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encontrar a a a forma de 25 hidroxi
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cólica ferol para ser dosada no
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laboratório mas tem algumas doenças que
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atuam na conversão né de 25 em 1,25
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então às vezes alguns Laboratórios mais
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especializados conseguem fazer a dosagem
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da 1,25 hidroxi cola calciferol isso
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pode te ajudar ali na investigação
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diagnóstica também beleza não esquecer
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disso ah sei lá tô suspeitando de uma
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pancreatite com cálcio um pouco mais
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baixo pede aí uma milas uma lipase eh Às
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vezes uma rabdomiólise né uma síndrome
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de lise tumoral então Então tenta e
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triar ali o seu o seu paciente e ver os
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exames que mais cabem e para cada caso
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lembrar então pth é assim é o primordial
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pra nossa investigação E aí cada exame a
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gente vai pedindo eh de acordo com as
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nossos suspeita Clínica eu acho que para
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esse primeiro vídeo é isso no próximo
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vídeo a gente vai falar um pouquinho
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sobre tratamento tá como a gente usa
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bomba de cálcio Como usa e repõem cálcio
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vo cálcio triol etc e eu acho que é isso
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se inscrevam aí no canal quem não for
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inscrito tá perdendo aí grandes
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conteúdos né dá o like né like dá o like
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no vídeo aqui e desculpa aí qualquer
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coisa esse é o meu primeiro vídeo aqui
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ainda tô um pouco tímido com as câmeras
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mas com o tempo aí a gente vai se
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soltando um abração para vocês até a
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próxima e tchau
