00:00:00
[Música]
00:00:07
Fala galera tudo bem Meu nome é Bruno
00:00:10
sou professor aqui da cirurgia e nós
00:00:12
vamos fazer o quê dicas e apostas pro
00:00:16
psu tudo bem para quem quiser me
00:00:18
conhecer mais sou Bruno Alvarenga sou
00:00:21
cirurgião geral pela Santa Casa de
00:00:23
belorizonte e mestre em cirurgia pela
00:00:26
UFMG deixa aqui à disposição também meu
00:00:29
Instagram pra gente gente conversar um
00:00:30
pouco mais sobre essa vida e sobre a
00:00:33
prova de residência mas vamos lá pro que
00:00:36
importa que é saber como que afinal de
00:00:39
contas é a cirurgia é cobrada no psu tá
00:00:43
E vocês vão ver que na maioria das vezes
00:00:46
eu tenho aqui uma prova de raciocínio tá
00:00:49
ele vai me apresentar um quadro clínico
00:00:51
eventualmente com algumas questões mais
00:00:53
extensas algumas outras mais curtas
00:00:57
muitas vezes com casos clínicos e
00:01:00
algumas vezes questões mais diretas
00:01:03
então ele vai misturar aí na final das
00:01:05
contas as coisas cuidado com uma coisa
00:01:08
Às vezes tem um caso grande e muitas
00:01:10
vezes o caso nem sempre ajuda a gente a
00:01:13
responder a questão então fiquem também
00:01:15
atentos quando tiver aquela questão
00:01:17
muito grande lá no comando final porque
00:01:20
às vezes Ali vai ter uma dica Vai ter o
00:01:23
que é a questão quer de fato da gente
00:01:26
tudo bem com relação ao nível de
00:01:28
dificuldade a a gente tem questões
00:01:31
moderadas que predominam e também tem
00:01:34
algumas questões difíceis geralmente
00:01:37
esta prova não é uma prova que explora
00:01:39
muito decoreba normalmente a gente tem
00:01:42
que raciocinar em cima do caso
00:01:44
raciocinar em cima da coisa Mas
00:01:46
normalmente não tem muito pé de página
00:01:48
pé de livro que a gente fala e tem
00:01:51
invasão Claro que tem invasão tem uma
00:01:54
invasão da Clínica e uma invasão da
00:01:57
preventiva uma invasão da clínica
00:01:59
princip em questões de gasometria e uma
00:02:02
invasão da preventiva que tem questões
00:02:04
de ética da preventiva normalmente essas
00:02:08
questões são fáceis e também Há questões
00:02:10
de
00:02:11
gasometria invadidas na cirurgia mas que
00:02:15
são questões muitas vezes mais ligadas à
00:02:18
clínica então o que eu quero agora é
00:02:20
falar falar sobre três principais temas
00:02:25
que sempre caem aqui no psu e que a
00:02:28
gente tem que ficar ó atento porque
00:02:31
provavelmente eles vão aparecer na sua
00:02:34
prova e o primeiro deles é quem são os
00:02:38
anestésicos locais e que é muito
00:02:41
frequente gente e ele vai perguntar pra
00:02:43
gente o quê coisa do funcionamento do
00:02:46
anestésico e a gente precisa est ciente
00:02:49
que o anestésico local é uma base fraca
00:02:52
E como que ele vai funcionar vai
00:02:54
funcionar bloqueando os canais de sódio
00:02:57
e vai fazer o quê vai impedir a
00:03:01
propagação do estímulo nervoso Isso é
00:03:04
uma ideia geral mas eu quero mostrar
00:03:06
para você o que que ele cobra que que
00:03:08
eles perguntam pra gente sobre os
00:03:10
anestésicos locais Então como que a
00:03:13
questão se apresenta que que o psu gosta
00:03:16
gosta de conceitos e gosta que a gente
00:03:18
saiba muito bem alguns conceitos que é
00:03:21
principalmente latência dos anestésicos
00:03:24
locais duração dos anestésicos locais e
00:03:28
principalmente o o que influencia a
00:03:31
latência o que influencia a duração dos
00:03:34
anestésicos locais tá só para vocês
00:03:37
terem uma ideia aí ó caiu em 2024 caiu
00:03:40
em 2023 caiu em 2022 caiu em 2021 e são
00:03:45
questões que muitas vezes os alunos
00:03:46
erram porque a o psu cobra coisas
00:03:50
peculiares a respeito dos anestésicos
00:03:53
locais e muitas vezes a gente não estuda
00:03:54
isso e acaba deslizando Nessas questões
00:03:58
mas nós não vamos deslizar nós vamos
00:04:01
acertar essas questões tudo bem Deixei
00:04:04
aqui uma tabelinha de uma coisa que eles
00:04:07
gostam com os anestésicos aqui com o pka
00:04:12
e com a ligação
00:04:14
proteica meu Deus o que tá acontecendo
00:04:18
não se desespere uma coisa essencial que
00:04:20
só da gente lembrar isso a gente já vai
00:04:22
acertar muita questão que é que a
00:04:27
latência do anestésico se associa com o
00:04:30
PK Mas afinal de contas latência É o quê
00:04:33
latência É o tempo que o anestésico
00:04:36
demora para fazer efeito depois que ele
00:04:40
é lá infundido então fiz lá um pouco de
00:04:42
anestesia no paciente uma anestesia
00:04:44
local tá no subcutâneo demora um tempo
00:04:46
não é imediato então esse tempo que
00:04:49
demora que é o tempo de latência está
00:04:52
diretamente associado com quem o PK e às
00:04:56
vezes é isso que o psu pergunta tá o que
00:04:58
determina é o tempo de latência é o PK e
00:05:03
a ligação proteica determina o quê a
00:05:07
ligação proteica vai determinar a
00:05:09
duração do anestésico só pra gente ter
00:05:12
uma ideia aqui e associar com a prática
00:05:14
que a gente vê ó lidocaína tá tem um PH
00:05:18
desculpa tem um pka um pouco mais baixo
00:05:21
e uma ligação proteica um pouco mais
00:05:23
baixo como que é a lidocaína lidocaína é
00:05:25
uma droga que tem a o início de ação um
00:05:29
pouco mais rápido ou seja a latência é
00:05:31
curta e a duração é menor tá do que
00:05:36
quando do que quando eu comparo com
00:05:38
bupivacaína tá Bup vacína demora um
00:05:41
pouco mais para fazer efeito mas tem um
00:05:44
tempo de duração um pouco maior Vamos
00:05:47
decifrar isso e entender bem que que é
00:05:49
esse tal desse pka que que é essa
00:05:51
ligação proteica e como que a gente vai
00:05:54
acertar a questão mesmo se ela for um
00:05:55
pouco mais profunda Bora lá a saber
00:05:59
algum uns conceitos essenciais O que
00:06:02
determina a duração ótimo isso a gente
00:06:05
já sabe né que a gente acabou de ver a
00:06:07
ligação proteica determina a duração de
00:06:12
que forma gente quanto maior a ligação
00:06:15
proteica maior vai ser a duração desse
00:06:18
anestésico e aí é até relativamente
00:06:21
simples da gente associar quanto maior a
00:06:23
ligação que ele faz proteica mais tempo
00:06:26
vai durar esse anestésico tudo bem então
00:06:30
definido aí a questão da duração vamos
00:06:32
lá falar sobre a latência o que que
00:06:35
determina a latência do anestésico lá o
00:06:39
tempo que demora até o início da ação a
00:06:42
latência se associa com a proximidade do
00:06:46
PH local e o PK sem loucura assim não
00:06:51
vamos enlouquecer agora vamos só pensar
00:06:53
o quê Quanto mais próximo é o PK do PH
00:06:57
mais rápido começa o efeito tudo bem
00:07:01
antes da gente conversar mesmo sem saber
00:07:03
o que que é PK a gente consegue acertar
00:07:06
a questão quer ver vamos lá Quanto que é
00:07:08
o PH fisiológico a gente espera um PH de
00:07:11
735 a
00:07:13
745 vamos lá falar do PH da lidocaína
00:07:16
que eu mostrei lá antes e do PH da Bup
00:07:19
vacína ó PH da lidocaína
00:07:23
7,9 PH da Bup vacína
00:07:27
8,1 quem está mais perto do PH
00:07:31
fisiológico Ó quem tá mais perto de 745
00:07:35
gente
00:07:36
7,9 Então Significa o quê que a
00:07:39
lidocaína tem um tempo de latência menor
00:07:42
do que a bupivacaína na prática o quê
00:07:45
fáil lidocaína é mais rápido o efeito
00:07:48
dela começar tá bupivacaína demora um
00:07:52
tempo maior para o efeito começar Tá Mas
00:07:55
vamos lá vê aí acabar com essa confusão
00:07:58
que que é Afinal de Contra esse pka o
00:08:00
que que é isso se a questão me perguntar
00:08:02
também resolvo esse problema tá bom é o
00:08:06
PK é o valor de PH no qual eu tenho um
00:08:10
equilíbrio da Porção ionizada e não
00:08:13
ionizada ah que besteira isso isso é
00:08:16
importante super importante porque olha
00:08:19
para vocês verem que a porção ionizada
00:08:23
ela vai associar-se com quem vai
00:08:24
associar com a água então a porção
00:08:27
ionizada é hidrossolúvel
00:08:29
e a porção não ionizada é o quê
00:08:34
lipossolúvel e qual que é a relevância
00:08:36
disso Gente onde que o anestésico vai
00:08:40
ter sua função né ele vai fazer sua
00:08:43
função lá dentro da célula e para entrar
00:08:45
dentro da célula precisa de passar pelos
00:08:47
muros precisa passar pela parede da
00:08:50
célula e o que que tem lá na Parede O
00:08:52
que que tem lá na membrana o que que eu
00:08:54
tenho eu tenho uma membrana que é
00:08:56
lipídica esse é lipídica
00:08:59
quem vai passar na membrana Justamente a
00:09:03
forma não ionizada é a forma que
00:09:07
atravessa a membrana E aí nós já temos
00:09:10
um outro conceito quanto mais
00:09:13
lipossolúvel é uma anestésico ou seja
00:09:17
quanto maior a sua capacidade de
00:09:19
penetrar a membrana maior é a potência
00:09:23
anestésica então a potência anestésica
00:09:26
se associa com a lipol
00:09:29
do anestésico psu também gosta de cobrar
00:09:33
este conceito tá que a potência se
00:09:35
associa com a Lupo desculpa com a
00:09:38
lipossolubilidade do anestésico Bora lá
00:09:42
então rever essa coisa e definir com
00:09:45
tranquilidade ó Conforme o pka sobe eu
00:09:49
tenho uma distância maior do PH
00:09:51
fisiológico tá então esses PK maiores
00:09:55
significa que vai demorar mais tempo
00:09:57
para fazer efeito uma coisa importante
00:10:00
pka é uma propriedade daquele anestésico
00:10:05
nada vai mudar o pka daquele anestésico
00:10:08
Tudo bem então o pka é uma uma uma uma
00:10:12
característica é uma coisa que pertence
00:10:15
aquele anestésico Isto é pka tá pertence
00:10:20
ao anestésico e aqui a ligação proteica
00:10:23
conforme ela aumenta eu aumento lá a
00:10:27
duração do an tsic eu acho importante
00:10:30
ainda a gente definir essa coisa do PH e
00:10:34
do pka dizendo que nem sempre o PH é
00:10:39
fisiológico porque o h o PH Depende do
00:10:42
quê o PH depende da região Depende do
00:10:45
lugar ali onde ele está tá diferente do
00:10:49
pka que é uma propriedade do anestésico
00:10:53
tá que não muda tá o PH muda o PH das
00:10:57
regiões muda se eu tenho um exesso o PH
00:11:00
daquele local muda e muda para quê eu
00:11:03
tenho um meio mais ácido quando eu tenho
00:11:05
anestésico e o meio mais ácido significa
00:11:08
que o meu PH tá o quê Tá menor tá e eu
00:11:12
tenho o quê a droga na forma ionizada e
00:11:16
o que que isso determina determina que
00:11:19
eu tenho uma menor ação desse anestésico
00:11:23
e isso a gente sabe da prática chegou um
00:11:25
paciente com uma lesão infectada um
00:11:28
processo inflam ório grande eu tenho
00:11:30
aqui um abcesso vou drenar esse abcesso
00:11:33
vocês sabem o anestésico local a gente
00:11:36
fala que ah não pega o anestésico local
00:11:38
não pega nesse lugar que eu tenho
00:11:40
abcesso não pega por porque lá eu tenho
00:11:43
um meio mais ácido e a droga está mais
00:11:46
na sua forma ionizada e a droga precisa
00:11:49
de penetrar a membrana que é
00:11:52
lipossolúvel e ionizada não entra lá na
00:11:55
região lipossolúvel tudo bem Quero
00:11:57
conversar sobre uma outra coisa que é
00:11:59
adrenalina tá a adrenalina torna o PH da
00:12:04
região quando eu coloco adrenalina torna
00:12:07
o PH um pouco mais ácido então o que que
00:12:09
ela faz como o PH fica um pouco mais
00:12:11
ácido aumenta lá a distância entre o PH
00:12:15
e o pka porque normalmente Eu tenho um
00:12:18
pka elevado e eu faço o quê com a quando
00:12:21
eu coloco a adrenalina eu diminui um
00:12:23
pouco o PH do local o efeito da
00:12:27
adrenalina É o quê que eu tenho um
00:12:30
início de ação um pouco mais lento na
00:12:33
prática o que que isso significa a
00:12:35
adição de
00:12:36
eh adrenalina no anestésico quando eu
00:12:40
coloco no paciente quando eu faço a
00:12:42
infusão eu Gero uma latência maior Eu
00:12:46
tenho um tempo para o início de ação um
00:12:48
pouco maior tá lembrando que a principal
00:12:51
característica da da adrenalina não é
00:12:53
isso né Para que que eu faço Adrenalina
00:12:56
para diminuir a absorção sistem qum dos
00:12:59
anestésicos tá quando eu falo em dose
00:13:02
risco a dose máxima da droga com
00:13:05
adrenalina é maior tá E é bom a gente
00:13:08
lembrar isso que é maior porque às vezes
00:13:10
a gente pode pensar que é o contrário
00:13:12
Mas que que nós vamos pensar quando eu
00:13:13
tenho adrenalina eu tenho o quê menor
00:13:16
absorção sistêmica eu faço uma
00:13:18
vasoconstrição e eu tenho menor absorção
00:13:21
sistêmica se eu tenho menor absorção
00:13:23
sistêmica significa o quê que eu posso
00:13:25
usar mais droga porque ela está agindo
00:13:27
localmente a a a absorção sistêmica da
00:13:31
droga ela é menor tudo bem atenção a uma
00:13:35
coisa a ropivacaína não é comercializada
00:13:39
com adrenalina tá porque hop vacína Já
00:13:43
possui um efeito vaso constritor e tanto
00:13:47
hop quanto drogas quanto anestésicos com
00:13:51
adrenalina a gente vai fazer um uso
00:13:53
cauteloso em
00:13:55
extremidades vamos lá pra primeira
00:13:57
questão que é uma questão do psu que
00:14:00
conta pra gente os anestésicos locais
00:14:02
são utilizados em diferentes
00:14:05
procedimentos cirúrgicos e dessa forma o
00:14:08
cirurgião deve estar familiarizado com
00:14:10
sua farmacodinâmica e com sua
00:14:13
farmacocinética Ok Com relação a esses
00:14:16
agentes é correto afirmar no fim das
00:14:17
contas ele vai fazer umas afirmações
00:14:20
quer saber se o que que tá correto tudo
00:14:22
bem Vamos aqui começar pela d o
00:14:26
tratamento primário da toxicidade dos
00:14:29
anestésicos locais consiste na
00:14:31
administração de benso dez pín não é
00:14:34
verdade na maioria das vezes o
00:14:36
tratamento que nós vamos fazer para
00:14:37
intoxicação é tratamento de suporte para
00:14:40
esses pacientes e não administração de
00:14:42
bso de azepin letra C em geral a maior
00:14:48
hidrossolubilidade está associada à
00:14:52
maior potência e portanto maior duração
00:14:56
do anestésico ih errou aí na questão de
00:15:00
várias coisas porque hidrossolubilidade
00:15:03
associada à potência não é isso que tá
00:15:06
associada à potência é hipo eu preciso o
00:15:10
quê passar a membrana lipídica Tá então
00:15:14
não é solúvel em água não é
00:15:17
hidrossolubilidade eu preciso de quê
00:15:20
lipossolubilidade que vai se associar a
00:15:23
potência e a duração que que determina a
00:15:26
duração é ligação proteica Tá vendo como
00:15:29
que esses conceitos são muito cobrados
00:15:32
na questão letra B como emal apresentam
00:15:37
pka abaixo de 7,4 e estranho que eu
00:15:41
mostrei tudo pka alto os anestésicos
00:15:45
locais não funcionam adequadamente em
00:15:47
tecidos inflamados o que não é o o que
00:15:50
ele falou que não funciona em tecido
00:15:52
inflamado Isso é verdade não funciona
00:15:55
contudo eles não apresentam pka menor
00:15:59
que 7,4 ele não apresenta esse PK se
00:16:02
inclusive os anestésicos locais tivessem
00:16:04
PK mais baixos Eles teriam lá melhor
00:16:07
efeito nos nos tecidos inflamados onde o
00:16:11
pka tá muito mais próximo do PH se ele
00:16:15
fosse menor que 7,4 então o que que ele
00:16:18
errou errou que normalmente não
00:16:21
apresentam pka abaixo de 7,4 normalmente
00:16:25
o pka é acima disso tudo bem e a letra A
00:16:30
que sobrou que é a nossa resposta a
00:16:33
toxicidade depende do local de injeção e
00:16:37
depende da velocidade de absorção do
00:16:39
anestésico tanto que a gente usa
00:16:41
Adrenalina para quê para diminuir essa
00:16:43
velocidade de absorção e eu conseguir
00:16:47
menor toxicidade tudo bem vamos lá
00:16:50
conversar sobre um outro assunto que é
00:16:52
quente pro psu que é o abcde no trauma o
00:16:56
abcde é extenso mas eu quero sobre
00:16:59
algumas coisas pontuais que são muito
00:17:02
importantes paraa Nossa prova começando
00:17:04
lá com a Array que eu quero o quê
00:17:07
verificar a via aérea e ver estabilidade
00:17:10
cervical desse paciente muitas vezes nós
00:17:12
vamos lá chamar o paciente ver se ele
00:17:15
responde a via aérea está desobstruída e
00:17:17
fazer a estabilização cervical do
00:17:19
paciente B O que que eu quero eu quero
00:17:22
ver a respiração eu quero ver a
00:17:24
ventilação desse paciente tudo bem com
00:17:27
relação a isso eu quero qu dar destaque
00:17:30
a duas condições que nós precisamos
00:17:33
fazer um diagnóstico Claro rápido e
00:17:36
preciso no exame físico ques duas
00:17:39
condições são essas é o pneumotórax
00:17:42
hipertensivo e o hemotórax
00:17:46
maciço então um eu tenho ar na cavidade
00:17:50
o ar lá dificultando o retorno venoso
00:17:53
que é o
00:17:59
lá dentro da cavidade com relação ao
00:18:03
escuta é difícil distinguir os dois
00:18:05
porque eu tenho a escuta reduzida ou
00:18:07
abolida tanto no pneumotórax
00:18:09
hipertensivo quanto no emitor maciço mas
00:18:13
quando eu avalio jugulares Eu percebo
00:18:16
uma diferença por quê aqui no hemotórax
00:18:19
maciso o que que eu tenho tenho um
00:18:20
sangramento um sangramento grande desse
00:18:22
paciente então eu tô lá diante de um
00:18:25
paciente com choque hipovolêmico porque
00:18:27
não tem sangue suficiente se não tem tá
00:18:29
tendo sangue suficiente dentro dos vasos
00:18:32
eu tenho lá as jugulares estão o quê
00:18:34
estão colab adas porque eu não tenho
00:18:35
sangue lá dentro diferente do
00:18:37
pneumotórax hipertensivo no pneumotórax
00:18:40
hipertensivo eu tenho uma pressão tão
00:18:41
grande dentro do tórax que eu não
00:18:44
consigo o quê fazer retorno venoso a
00:18:46
pressão de ar dentro do tórax tá tão
00:18:49
grande que o o sangue não consegue
00:18:51
voltar o sangue tá parado na cava e o
00:18:54
sangue parado na cava eu também vou ter
00:18:55
o quê sangue parado na jugular então no
00:18:58
pneum motó hipertensivo a jugular está
00:19:00
túrgida com relação à percussão aí
00:19:04
quando eu tenho ar no pneu motó
00:19:06
hipertensiv Eu tenho um som timpânico eu
00:19:08
tenho timpanismo e quando eu tenho o
00:19:10
hemotórax maciço eu tenho lá um
00:19:12
hemotórax maciço eu tenho lá na
00:19:14
percussão macs ou então submacicez no
00:19:17
Raio X o
00:19:23
pneumotox e quando eu tenho um um
00:19:27
hemotórax maciço eu vou ter lá Branco
00:19:30
vou ter uma imagem branca no Raio X
00:19:33
deixei aqui as condutas as principais
00:19:36
condutas que nós vamos fazer para cada
00:19:38
uma das situações começando lá com o
00:19:41
pneumotórax hipertensivo gente
00:19:43
pneumotórax hipertensivo é um choque
00:19:46
obstrutivo a pressão dentro do tórax tá
00:19:49
tão grande que eu não consigo fazer
00:19:51
retorno venoso não consigo fazer retorno
00:19:53
venoso tem uma pré-carga menor desse
00:19:55
paciente e eu estou diante que de um
00:19:57
choque porque esse paciente não consegue
00:19:59
manter o débito cardíaco por quê Porque
00:20:01
o sangue não consegue voltar pro coração
00:20:03
porque a pressão dentro do tórax é muito
00:20:05
grande o que que eu quero fazer estou
00:20:07
diante de uma emergência eu quero o quê
00:20:09
diminuir essa pressão que tá muito
00:20:11
grande dentro do tórax então o que que
00:20:13
eu faço de tratamento no pneu tó
00:20:15
hipertensivo faço a punção de alívio no
00:20:17
quinto espaço intercostal Isso é uma
00:20:20
medida Inicial na sequência vou ter que
00:20:23
fazer a drenagem do tórax lá no
00:20:26
pneumotórax tá o pneumotórax que não é
00:20:28
hipertensivo que que eu vou fazer aí
00:20:30
nele eu não tenho a urgência de fazer
00:20:33
uma punção de alívio eu vou fazer a
00:20:36
drenagem do mesmo jeito que eu vou fazer
00:20:38
no hemotórax agora quando eu tenho um
00:20:41
hemotórax macio que é um hemotorax que
00:20:44
eu drenei esse tórax e saiu lá mais de
00:20:46
1500 ml de sangue doente Perdeu muito da
00:20:49
volemia que que eu vou fazer para esse
00:20:51
paciente vou fazer a drenagem vou pensar
00:20:53
em reposição volêmica
00:20:56
hemotransfusão suporte hemodinâmico e eu
00:20:59
preciso resolver este problema porque
00:21:02
está sangrando tanto Então nesse momento
00:21:04
eu vou propor uma toracotomia V provou
00:21:07
uma cirurgia para investigar e definir o
00:21:10
local onde tá tendo tanto sangramento e
00:21:13
resolver esse problema coisas
00:21:15
importantes que às vezes a gente acaba
00:21:16
caindo fratura de costela o tratamento é
00:21:19
Clínico tá nada de fixar a costela
00:21:22
depois da fratura tratamento é analgesia
00:21:25
que vai melhorar a ventilação do
00:21:27
paciente a mesma coisa com contusão
00:21:29
pulmonar que eu vou fazer suporte
00:21:31
ventilatório para esse paciente e o
00:21:34
tórax instável quando eu tenho fratura
00:21:37
de mais de dois Arcos costais em dois
00:21:40
pontos então eu tenho ali um movimento
00:21:42
paradoxal o paciente enche o peito de ar
00:21:46
aquela região afunda tá então no tórax
00:21:49
instável Qual é o tratamento também não
00:21:52
é fixação dos Arcos costais eu vou fazer
00:21:55
um tratamento Clínico com analgesia
00:21:57
suporte ventilatório para este paciente
00:22:01
tudo bem vamos lá falar sobre o c
00:22:03
circulation e o que que eu quero no C
00:22:06
fazer controle de prováveis hemorragias
00:22:09
E aí vamos lá lembrar onde esse paciente
00:22:12
vai sangrar os pontos Ele Pode sangrar
00:22:14
no retroperitônio Pode sangrar no
00:22:16
abdômen Pode sangrar na pelve lembrar
00:22:19
gente que pelve faz parte do do exame do
00:22:22
C porque Pode sangrar pelv pode sangrar
00:22:25
tórax e Pode sangrar ossos longos tá tem
00:22:28
um mnemônico que é rápido pra gente
00:22:31
lembrar cada um deles retroperitônio
00:22:34
abdômen pelv tórax e ossos longos tudo
00:22:38
bem vamos lá falar sobre condutas que a
00:22:43
gente Toma no c tá começando com
00:22:47
estabilização externa com lençol
00:22:50
estabilização de quem da pelv quando eu
00:22:52
tenho lesão fratura de pelv eu posso ter
00:22:54
muito sangramento e a estabilização que
00:22:57
eu faço com o sol sol me ajuda na
00:22:59
fratura principalmente para conter
00:23:02
sangramento da mesma forma que eu posso
00:23:05
fazer também um tamponamento
00:23:06
pré-peritoneal para esse paciente quando
00:23:10
eu vou fazer compressão manual gente
00:23:12
sempre que eu vê um sangramento
00:23:13
importante que eu possa comprimir a
00:23:16
minha primeira opção é fazer uma
00:23:18
compressão manual torniquete eu vou
00:23:21
fazer quando quando eu tenho uma lesão
00:23:23
de extremidade e eu tenho um sangramento
00:23:25
importante um sangramento que é
00:23:27
ameaçador à Vida ou uma lesão que eu
00:23:29
tentei fazer uma compressão manual
00:23:31
tentei fazer uma faixa um curativo
00:23:34
compressivo e mesmo assim eu tenho uma
00:23:36
perda de sangue muito significativa
00:23:38
gente cuidado com o torniquete porque eu
00:23:41
quero manter ele pelo menor tempo
00:23:43
possível por isso eu preciso ter uma
00:23:45
lesão importante com sangramento
00:23:47
importante estabilização do membro gente
00:23:50
sempre que a gente tiver fraturas
00:23:52
fraturas de ossos longos posso fazer
00:23:54
anjo embolização também quando que eu
00:23:57
vou fazer anj embolização quando eu
00:23:59
tenho fratura de de pelv e lesão de
00:24:03
víscera intraabdominal para conter
00:24:05
aquele sangramento eu posso fazer uma
00:24:07
anjo embolização e a e a cirurgia que
00:24:10
nos restou a gente vai fazer a gente
00:24:12
pode fazer para qualquer lesão Desde que
00:24:14
eu não tenha condições lá de fazer um
00:24:17
tratamento não operatório para esse
00:24:19
paciente vamos lá para o d e no D de
00:24:23
disability o que que nós vamos fazer no
00:24:25
D afinal de contas vamos lá fazer glaso
00:24:27
lembra lembrar atualmente que
00:24:58
fazer uma exposição controlada desse
00:25:01
paciente gente e lá e o tal do X que que
00:25:04
a gente faz com x não tem um tal do um X
00:25:06
agora que é x a CDE o que que é isso
00:25:09
isso foi trazido pelo phtls em sua nona
00:25:13
edição que vai falar sobre o quê sobre o
00:25:15
controle de um sangramento
00:25:18
exanguinante deixei aqui o x marcado que
00:25:21
é o quê antes de começar o abcde estou
00:25:25
vendo que o paciente tem um sangramento
00:25:27
que em pouco pouco tempo vai acabar com
00:25:29
a volemia daquele paciente eu vou fazer
00:25:32
o quê eu vou intervir neste sangramento
00:25:36
vamos lá conversar sobre uma questão
00:25:39
sobre esse tema do atendimento Inicial
00:25:42
ao politraumatizado que eu tenho aqui um
00:25:44
paciente idoso vítima de colisão frontal
00:25:47
de carro com um objeto fixo no anel
00:25:50
rodoviário a ambulância do SAMU chegou
00:25:53
no local e realizou o atendimento
00:25:54
pré-hospitalar Ok paciente encontra-se
00:25:57
torporoso glaso de o não protege via
00:26:00
aérea vai precisar de ser intubado muito
00:26:03
dispneico
00:26:05
hipotenso e bem como apresentava uma
00:26:08
amputação traumática da coxa Eita com
00:26:11
sangramento arterial ativo em jato da
00:26:14
artéria femoral superficial Considerando
00:26:17
o atendimento pré-hospitalar do trauma
00:26:19
Qual a conduta emergencial a ser tomada
00:26:22
para evitar a morte do paciente Vamos lá
00:26:26
ver as alternativas que nós temos letra
00:26:30
A avaliar a letra a e realizar a
00:26:34
intubação orotraqueal para proteção da
00:26:36
via aérea uma alternativa que me é até
00:26:39
muito simpática né Porque de fato eu
00:26:41
começo o abcde com o a
00:26:45
contanto que eu não tenha um sangramento
00:26:49
exanguinante Então vou ler as outras
00:26:51
alternativas para ver se eu tenho uma
00:26:53
emergência maior do que a letra a a
00:26:55
letra B quer que eu avalie a letra b B
00:26:58
realizar a toracotomia por punção
00:27:00
descompressiva isso seria que num
00:27:02
pneumotórax hipertensivo ele nem me deu
00:27:05
sinais de pneum motorx hipertensivo
00:27:07
congelo 14 de fato eu faço congelo 14 no
00:27:10
quinto espaço intercostal quando eu
00:27:13
tenho um pneu motorx hipertensivo mas eu
00:27:15
não tenho lá sinais clínicos de um
00:27:17
pneumotórax hipertensivo para esse
00:27:20
paciente nessa questão E além disso isso
00:27:23
não seria a prioridade a prioridade
00:27:25
seria ir seguindo a ordem x a b c d e
00:27:30
letra C avaliar o c e realizar o
00:27:33
controle do sangramento da coxa com
00:27:35
curativo oclusivo compressivo e punção
00:27:37
de acesso periférico para reposição
00:27:39
volêmica com soro fisiológico uma
00:27:42
alternativa que também me parece
00:27:43
simpática o paciente tem um sangramento
00:27:46
importante mas o psu quis nos pegar
00:27:49
justamente no x e na letra D O que que
00:27:52
ele coloca avaliar a letra x o x vem
00:27:56
antes do ABCD vem tá tá se eu tiver um
00:27:59
sangramento exanguinante então um
00:28:01
sangramento de femoral que rapidamente
00:28:03
vai perder toda a volemia do paciente
00:28:05
Esta é minha prioridade x a CDE Então
00:28:09
vamos lá ver a alternativa que é Nossa
00:28:11
resposta avaliar a letra x e controlar o
00:28:14
sangramento exanguinante da coxa com uso
00:28:17
de torniquete e en fancho compressivo do
00:28:20
coto de amputação de fato como eu tenho
00:28:24
uma lesão importante dessa isso é mais
00:28:26
importante que a intubação desse
00:28:27
paciente é é mais importante que a
00:28:29
intubação desse paciente porque eu estou
00:28:31
diante de quê do X de um sangramento
00:28:34
exanguinante que em pouco tempo vai
00:28:37
acabar com a volemia do paciente Qual é
00:28:39
a minha prioridade para evitar a morte
00:28:41
do paciente agir no x tá então letra D
00:28:45
foi a nossa resposta gente vamos falar
00:28:48
sobre o último tema que é nutrição em
00:28:51
cirurgia e o que que a gente tem atenção
00:28:54
para esses pacientes com neoplasia do
00:28:56
trato gastro sinal Porque esses paciente
00:28:59
tem muitas vezes uma síndrome consuptiva
00:29:02
esses pacientes estão se alimentando mal
00:29:05
alimenta tem vômito não consegue
00:29:07
alimentar então esses pacientes muitas
00:29:08
vezes estão desnutridos tá a nossa
00:29:12
preferência para fazer uma dieta
00:29:14
personalizada não é aquela diona básica
00:29:17
para todo mundo é a mesma regra para
00:29:19
todo mundo que que eu prefiro que cada
00:29:22
paciente tenha uma dieta personalizada
00:29:25
tá isto por que que eu faço isso gente
00:29:28
porque isso melhora o prognóstico do
00:29:29
paciente isso reduz mortalidade do
00:29:32
paciente isso acelera a recuperação do
00:29:35
paciente então a nutrição é um ponto
00:29:37
muito importante com evidência de
00:29:40
melhora de desfecho importante melhor
00:29:43
para o paciente tá e a definição de via
00:29:47
né como que eu vou fazer essa nutrição
00:29:49
pro paciente Qual que é a melhor via
00:29:51
gente a melhor via é a que é mais
00:29:54
fisiológica e a via mais fisiológica é o
00:29:56
quê oral o paciente tem D conta de comer
00:29:59
a minha nutrição vai ser oral vou posso
00:30:02
fazer enteral como segunda opção mesmo
00:30:06
que o paciente tenha fístula tá fístula
00:30:09
de baixo débito fístula de esôfago ou
00:30:11
fístula distal então mesmo com o
00:30:14
paciente com fístula não é uma
00:30:15
contraindicação a dieta interal posso
00:30:18
fazer claro que vou ficar de olho nessa
00:30:20
fístula para ver se não tá aumentando a
00:30:22
o débito dessa fístula vou tomar um
00:30:24
pouco mais de cuidado com fístulas
00:30:26
proximais e tender a evitar porque a
00:30:28
nutrição vai est muito perto da fístula
00:30:31
E aí eu tenho um risco maior de aumentar
00:30:34
muito o débito da fístula mas a presença
00:30:37
de fístula por si só principalmente se
00:30:39
for uma fístula mais distal não é
00:30:42
contraindicação de fazer dieta interal
00:30:45
Tá eu vou fazer por catéter por sonda
00:30:49
nasogástrica e lembrar que se eu for
00:30:51
usar por mais de 4 Semanas eu vou fazer
00:30:54
uma gastrostomia preferencialmente por
00:30:56
via endoscópica percutânea e quando eu
00:30:59
vou fazer dieta parenteral Então olha
00:31:01
parenteral ficou lá pro final gente é a
00:31:03
minha última alternativa nada de começar
00:31:06
dieta parenteral como primeira opção tá
00:31:09
eu só vou fazer parenteral quando eu
00:31:11
tenho eu posso fazer como complementar a
00:31:14
dieta interal ou Principalmente quando
00:31:16
eu tenho o quê quando eu tenho falência
00:31:18
quando eu tenho impossibilidade da Via
00:31:20
interal e também da via oral tá então a
00:31:24
parenteral eu tenho muito mais
00:31:26
complicações e a minha na maioria das
00:31:28
vezes minha última
00:31:30
alternativa para eu fazer a dieta
00:31:32
interal Quais são meus critérios de
00:31:35
suspensão não vai dar para manter essa
00:31:38
dieta interal vou precisar de suspender
00:31:40
quando quando eu tenho vômitos e
00:31:42
diarreias mas não qualquer um vômitos de
00:31:45
diarreias persistentes um paciente com
00:31:47
ío paralítico então eu tenho lá pouco
00:31:50
movimento peristáltico às vezes tô
00:31:51
colocando comida colocando comida então
00:31:53
eu tenho dificuldade de movimentar esse
00:31:56
ilho então na situação gío paralítico eu
00:31:59
vou suspender quando eu tenho lá uma
00:32:00
obstrução do trato gastrointestinal e
00:32:03
quando eu tenho uma isquemia intestinal
00:32:06
tem lá sofrimento intestinal eu vou
00:32:08
precisar de tratar aquela isquemia e não
00:32:10
só colocar uma quantidade maior de
00:32:13
nutriente lá dentro porque eu tô lá
00:32:15
iminentemente ante um risco de
00:32:17
perfuração intestinal e quando eu tenho
00:32:20
uma fístula de Alto débito ou uma fía
00:32:23
que era de baixo débito mas que eu
00:32:25
tentei começar a dieta interal e quando
00:32:28
comecei lá aumentou muito o débito não
00:32:30
vai dar para continuar tá com relação à
00:32:34
dieta
00:32:35
parenteral Cuidado gente no aporte de
00:32:38
glicose nós vamos manter glicose até 5
00:32:41
mg por kg por minuto tudo bem eh decorar
00:32:47
esse número mas psu já cobrou tá pra
00:32:50
gente eh tomar cuidado com a aposta de
00:32:53
glicose e até quanto que a gente podia
00:32:55
manter então manter até 5 mg por por qug
00:32:58
por minuto tudo bem na dieta parenteral
00:33:01
ainda complicações que a gente pode ter
00:33:03
a gente pode ter aumento de infecções
00:33:06
aumento de enzimas hepáticas e
00:33:11
bilirrubinas eu posso ter isso Esse
00:33:13
aumento de enzimas hepáticas e
00:33:15
bilirrubinas na verdade isso é meio até
00:33:17
que esperado quando eu começo Nutrição
00:33:19
parenteral Total que que eu vou ficar
00:33:21
muito atenta para níveis sustentados
00:33:24
então ó aumentou enzimas hepáticas
00:33:26
aumentou bilirubin tá aumentando mais ou
00:33:29
tem níveis sustentados isso não é normal
00:33:32
inicialmente eu espero um aumento mas eu
00:33:34
não espero que isso seja sustentado nem
00:33:37
que vá piorando tá posso ter uma outra
00:33:40
coisa que chama síndrome de
00:33:41
realimentação esse paciente estava lá
00:33:42
com uma carência nutricional importante
00:33:45
e quando eu realimente ele ele teve uma
00:33:47
síndrome de realimentação lembrar que
00:33:49
isso pode acontecer independente da via
00:33:52
tá por via oral por via enteral
00:33:54
parenteral independente da Via eu posso
00:33:56
ter a sndr de realimentação tá acontece
00:34:00
mais em quem em paciente desnutrido que
00:34:04
eu tenho o quê um consumo já um paciente
00:34:06
com um consumo grande de lípides e
00:34:09
proteínas E aí agora Eu ofereço para ele
00:34:12
o quê um grande aporte de glicose eu
00:34:16
faço o que com isso eu faço um aumento
00:34:18
muito grande da da insulina eu tenho
00:34:21
junto uma redução sérica do Fosfato o do
00:34:25
potássio e do magnésio eu faço de
00:34:27
distúrbios hidroeletrolíticos então a
00:34:29
síndrome de realimentação associa-se a
00:34:32
distúrbios hidroeletrolíticos causados
00:34:34
pela realimentação do paciente que pode
00:34:37
acontecer independente da vida tá uma
00:34:40
outra coisa que tem sido muito cobrado
00:34:43
que é o Projeto acerto eras que Quais
00:34:45
são as principais coisas eu tenho o
00:34:49
jejum pré-operatório reduzido Então nada
00:34:51
de fazer jejum grande pros pacientes
00:34:54
Vamos tentar reduzir esse tempo de jejum
00:34:56
posso fazer o quê carboidrato em
00:34:58
líquidos para esse paciente até 2 horas
00:35:01
antes da cirurgia para melhorar esse
00:35:03
paciente eu quero fazer o quê depois da
00:35:05
cirurgia uma realimentação precoce Então
00:35:08
nada de ó operou fez a anastomose vai
00:35:11
ficar uma semana sem comer nada disso eu
00:35:13
quero o quê alimentação realimentação
00:35:16
pós-cirúrgica precoce desse paciente vou
00:35:19
evitar também de fazer preparo de colo
00:35:22
rotineiramente para esse paciente então
00:35:24
vou Posso até fazer mas de rotina não
00:35:27
vou fazer e vou fazer redução de fluídos
00:35:30
EV Qual que é o objetivo disso meu
00:35:32
objetivo é melhorar a recuperação desse
00:35:34
paciente é ter uma recuperação mais
00:35:37
rápida é acelerar a recuperação deste
00:35:41
paciente existe uma outra coisa bem
00:35:44
conhecida bem falada na verdade
00:35:46
atualmente que é a imunonutrição que eu
00:35:49
vou fazer vou começar CCO a 7 dias antes
00:35:52
da cirurgia pro paciente mas afinal de
00:35:55
contas o que que é essa imunonutrição e
00:35:58
eu posso lá manter até 7 dias depois da
00:36:01
cirurgia que que eu vou fazer nessa
00:36:03
imunonutrição eu vou fazer arginina eu
00:36:06
faço Glutamina para esse paciente
00:36:08
ômega-3 ácidos grassos polinsaturados
00:36:12
faço nucleotido super paciente
00:36:15
antioxidantes gente quando que eu vou
00:36:18
fazer isso para quem que eu vou fazer
00:36:21
essa imunonutrição é importante a gente
00:36:23
eh reconhecer esses pacientes então
00:36:26
pacientes lá com doenças
00:36:29
neurodegenerativas pacientes
00:36:32
oncológicos mesmo sem desnutrição grave
00:36:35
ouos pacientes oncológicos se beneficiam
00:36:38
muito da imunonutrição e não precisa ser
00:36:40
aquele paciente com tumor de esôfago que
00:36:42
chega aqui caquético mesmo paciente sem
00:36:45
desnutrição grave a gente tem indicação
00:36:48
de fazer imunonutrição também pros
00:36:50
pacientes com Albumina menor que 2,8 e
00:36:53
para pacientes com cirurgias de grande
00:36:55
porte tanto do trato gastrointestinal
00:36:57
quanto da cabeça e pescoço Vamos lá ver
00:37:01
uma questão sobre isso uma questão que
00:37:03
já caiu no psu que perguntava a
00:37:06
desnutrição pré-operatória é um fator
00:37:08
Independente de risco de complicações
00:37:10
pós-operatória por maior tempo de
00:37:13
internação e maior mortalidade em
00:37:16
relação ao preparo pré-operatório desses
00:37:19
pacientes é correto afirmar na verdade
00:37:22
quer saber lá o que que tá certo sobre o
00:37:24
preparo pré-operatório dos nossos
00:37:27
paciência Vamos lá ver as alternativas
00:37:30
começando com a a a dieta oral deve ser
00:37:34
utilizada em todos os casos Pois é a via
00:37:38
mais fisiológica de administração dos
00:37:40
nutrientes de fato a via oral é a via
00:37:45
mais fisiológica agora eu você
00:37:47
administrar ela em todos os casos todos
00:37:49
os casos não porque tem casos que eu não
00:37:51
consigo fazer administração por via oral
00:37:54
por isso que eu tenho outras vias tá
00:37:56
então errou aqui no quê em dizer que
00:37:59
todos os casos eu vou fazer a dieta por
00:38:01
via oral eu até quero fazer em todos os
00:38:04
casos mas não é possível muitas vezes a
00:38:08
letra b a nutrição parenteral deve ser
00:38:11
utilizada exclusivamente no
00:38:12
pré-operatório uma vez que no
00:38:14
pós-operatório imediato pode causar
00:38:17
hipercalemia que não é verdade a gente
00:38:19
usa nutrição parenteral tanto no pré
00:38:21
quanto no pós-operatório desde que eu
00:38:24
tenha indicação para esse paciente então
00:38:27
nada disso que eu vou fazer parenteral
00:38:29
só no pós-operatório a letra C que é
00:38:33
Nossa resposta que a nutrição
00:38:35
pré-operatória iniciada pelo menos c a 7
00:38:38
dias antes da cirurgia reduz a
00:38:40
complicação e reduz mortalidade Isso é
00:38:43
verdade é justamente por isso que a
00:38:45
gente é tão preocupado com a nutrição do
00:38:47
paciente porque eu vou melhorar o
00:38:49
prognóstico desse paciente e a letra D O
00:38:52
que que ela vai falar pra gente vai
00:38:54
dizer que não existem evidências de que
00:38:56
a imuno nutrição reduza complicações
00:39:00
pós-operatórias em pacientes oncológicos
00:39:02
o que não é verdade a gente tem sim
00:39:05
evidências de que a imunonutrição reduz
00:39:08
ela melhora as complicações ela reduz
00:39:11
complicação no pós-operatório de
00:39:14
pacientes oncológicos tanto é verdade
00:39:16
que não precisa nem do paciente chegar
00:39:18
aqui gravemente desnutrido se é um
00:39:20
paciente oncológico eu tenho indicação
00:39:22
de fazer imunonutrição para ele então a
00:39:25
letra D também está errada galera é isso
00:39:29
que eu queria conversar com vocês essa
00:39:32
questão que essas questões que tem a
00:39:34
cara aí do psu e dizer que nós aqui da
00:39:36
Med estamos juntos até o final bora
00:39:40
estudar bastante e bora para cima do PS
00:39:43
Bora para cima
