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intubação orotraqueal um procedimento
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super importante para sua prática
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Clínica muitos alunos e alunas tem
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dificuldade sentem insegurança ao
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executar esse procedimento mas hoje com
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a minha aula você vai entender o passo a
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passo para você fazer uma intubação
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orotraqueal com sucesso e ajudar o seu
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paciente Eu me chamo Guilherme neif sou
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médico cardiologista e eu sou aí um dos
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mem do medif eu o Dr neif que é meu pai
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o Dr Ricardo neif que é meu irmão e nós
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levamos educação médica para estudante
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de medicina intern de medicina médicos e
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médicas formados se você não é inscrito
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no nosso canal Deixa aí o seu like se
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inscreva no nosso canal para receber
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vídeos de qualidade como esse quando eu
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fiz residência de clínica médica lá na
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Universidade Estadual Paulista eu via
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que a maioria dos estudantes dos R1 dos
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R2 achavam a intubação na traquea um
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momento de Muita ansiedade porque aquele
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momento decisivo se o seu paciente vai
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evoluir bem ou evoluir mal e o que eu
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vejo até hoje na minha prática Clínica
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nos plantões nos alunos dos nossos
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cursos é que o pessoal acha que a
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intubação da traqueal é a hora que você
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vai lá e ó só coloca o tubo ali
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laringoscopio coloquei o tubo tá tudo
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certo e tal não é às À vezes se você
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fica muito preocupado na hora só de
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passar o tubo você desfoca e você não vê
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o que que é mais importante Deixa eu te
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explicar não adianta nada você intubar o
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seu paciente e ele ter uma PCR depois
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você inbar seu paciente ele parar e
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evoluir a óbito logo depois você
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concorda comigo então às vezes o que
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você tá fazendo antes da intubação tá
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sendo decisivo pro seu paciente evoluir
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mal
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e com a minha aula hoje você vai
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entender o que que eu tô te falando
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quando você for inbar o seu paciente
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tudo começa antes de você administrar as
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medicações vamos supor que você tá lá no
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pronto socorro e chega um paciente de 80
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anos uma sepse de foco urinário e ele tá
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hiperventilando tá hiperventilando Por
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que que ele tá hiperventilando porque
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ele tá fazendo uma acidose metabólica e
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tal a gente tem aulas de gasometria que
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a gente explica o porquê mas esse
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paciente tá ali ó tá tentando compensar
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essa acidose metabólica tá
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hiperventilando vai fadigar e você
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observa isso e precisa inbar ele só que
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o que que você vai fazer antes de
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entubar que que eu vejo é que as pessoas
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num momento desse ficam muito ansiosas e
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quer fazer o quê mido faz mid ASO faz
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fenta faz rápido e tal e paciente choca
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e morre que que você deve fazer antes de
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você começar a pensar em inbar o seu
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paciente eu fazer um exame físico você
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vai olhar seu paciente tá chocado ele tá
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com choque hipovolêmico ele tá
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desidratado Então você vai fazer uma
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ressuscitação volêmica para ele solução
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cristaloide entendeu então antes de você
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intubar dá uma olhada seu paciente tá
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hipotenso talvez agora seja a melhor
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hora para você começar uma droga
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vasoativa para ele uma noradrenalina aí
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Depende qual solução que você tá mais
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acostumada né a gente recomenda várias
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tipos mas a nor adrenalina É a mais
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importante você pode usar cada ampola da
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nor adrenalina tem 4 ml 4 mg então às
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vezes por exemplo quando eu fiz
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residência Eram quatro ampolas em
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234 ml de srio glicosado mas tem outros
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lugares que são duas ampolas e em 80
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enfim tem vários diluições da
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noradrenalina mas o que que é importante
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você saber as medicações que você vai
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fazer pro seu paciente para Iná elas
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causam hipotensão então de nada adianta
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você conseguir fazer ali uma analgesia
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uma indução bloquear ele ele choca Vai
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par zero 42 a funda PCR falece Então
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antes de você pensar em fazer analgesia
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indução dá uma olhada no seu paciente
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ele tá deshidratado faz uma
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ressuscitação volêmica ele para ele
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corre uma solução cristaloide por
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exemplo esse paciente de choque séptico
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de foco urinário Poxa Talvez você tenha
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que entrar com uma nor adrenalina talvez
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você tenha que fazer uma ressuscitação
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volêmica para ele Esse é o
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pré-tratamento tá vendo que a gente nem
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começou a pensar na em inbar ainda a
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gente já tá preparando o nosso paciente
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o que fiz o pré-tratamento vi ali olha
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realmente é uma infecção Então já vou
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correr um antibiótico OK agora a gente
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vai partir pra segunda parte que é a
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analgesia muita gente considera essa
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primeira parte mas eu considero o
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pré-tratamento você pegar ali o que que
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ele tá de doença de base e corrigir
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muito mais importante do que essa
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segunda parte Ok vamos fazer analgesia
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agora por que que você faz analgesia
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cara já parou para pensar que é uma
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lâmina às vezes é uma lâmina grande você
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vai enfiar aquela lâmina lá no garganta
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do seu paciente Vai encostar lá na
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valécula isso pode dar uma descarga
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adrenérgica muito grande é é
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desconfortável seu paciente não não vai
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gostar disso então é importante você
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fazer uma
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analgesia Existem algumas medicações aí
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que a gente usa como analgesia a mais
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comum é o fentanil cara fentanil ele tá
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tendo até uma epidemia do uso do
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fentanil lá nos Estados Unidos só para
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você ter uma ideia talvez já você se
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você tem uma prática Clínica você já
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tenha visto pacientes que são viciados
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em
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morfina o fentanil é de 50 a 100 vezes
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mais potente que a morfina ou seja um
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opioide muito forte ele é um bom
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analgésico excelente
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analgésico porém ele é excelente Mas ele
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tem a a a os defeitos dele ele tem as
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contraindicações os efeitos colaterais
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grava uma coisa na medicina não existe
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assim ó esse aqui é o bonzinho esse aqui
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é o vilão não existe a medicação para
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aquela hora você vai ter que pesar a mão
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vai ter que às vezes diminuir a mão aqui
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e tal então quando você vai fazer o
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fentanil a despeito dele ser uma ótima
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medicação analgésica para você fazer
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analgesia do seu paciente ele causa
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hipotensão em dose por exemplo se você
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fizer uma dose que bem padrão aí dois
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microg por qug Então se por exemplo ele
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tiver 100 kg você faz 200 microg ali de
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bolos de dose de ataque a ampolinha na
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ampola 1 ml é igual a 50 mg então se
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você pegar esse paciente de 100 kg que
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você vai usar a dose de 2 microg por kg
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você vai usar 200 mg se 1 ml tem 50 mg
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você usa 4 ml ali faz em bolos de Gia
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pro seu paciente só que o fentanil
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também causa apneia é uma coisa
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importante da gente lembrar fentanil
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pode causar apneia ô Guilherme tem outra
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medicação que eu posso usar de analgesia
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olha até tem que é a lidocaína só que a
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lidocaína ela tem caído muito em desuso
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e eu eu me lembro que a última vez que
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eu fiz lidocaína assim que é respaldado
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na literatura pelo menos no momento que
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eu tô gravando esse vídeo é quando o
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paciente ele chega por exemplo com uma
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asma descompensada um DPOC descompensado
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um Bronx espasmo muito grande que não
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deu tempo ali de você entrar com um Bet
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agonista você pode usar lidocaína
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tirando isso a gente usa o fentanil
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muito mais comum fácil de encontrar
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então analgesia é isso entendeu se você
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tiver essa segurança já fica muito mais
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tranquilo lembra que eu falei para vocês
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que a gente faz uma ressuscitação
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volêmica a gente começa com uma droga
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vasoativa Por que que a gente faz isso
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Poxa porque eu já tô te falando fentanil
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vai causar hipotensão pro seu paciente
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Eu lembro quando eu era residente de
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clínica tanto de hipotensão que eu via
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eu sempre que eu ia inbar eu tinha que
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passar acesso depois porque o paciente
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precisava de droga vasativ por quê
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Porque as medicações que você faz ali
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Elas vão causar
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hipotensão depois da gente fazer
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analgesia a gente vai pro segundo passo
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que é a indução o que que é a indução a
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indução é quando você vai efetivamente
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colocar seu paciente para dormir vai
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botar ele para dormir ali depois da
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etapa da analgesia nós temos quatro
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medicações para você fazer a indução nós
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temos o midazolan nós temos o
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etomidato nós temos o propofol e nós
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temos a quetamina qual que é melhor
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Guilherme qual que eu uso sempre calma
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não não tenta decorar uma receita de
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bolo cada uma dessas Tem a parte boa e a
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parte ruim Às vezes tem uma que é muito
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top mas ela não tem com muita frequência
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na rede pública por exemplo então
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Depende do lugar que você vai dar
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plantão esse esse mês passado eu fui em
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muitos estados do norte do nordeste do
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Brasil Então eu fui em Rondônia eu fui
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no Mato Grosso fui em Cuiabá eu fui
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Tocantins em Palmas eu fui em Manaus eu
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acabei de voltar de uma Master clash
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elétric eu fiz em São Luís então eu
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converso muito com as pessoas eu quero
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saber quais medicações que tem lá em
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Vilena em Rondônia e não só as que eu
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tenho aqui em São Paulo eu moro em São
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Paulo eu gosto de entender então assim
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se a gente parar para pensar assim qual
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que é a mais frequente que você tem em
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todo lugar midazolan o midazolan é a
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droga mais encontrada em qualquer lugar
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para você fazer a indução então se você
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só tem midazolan então você vai fazer
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midazolan não tem muita conversa ah não
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mas o etomidato é melhor mas is Você só
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tem midaz faz
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midazolan qual que é o problema do
00:10:33
midazolan o midazolan Principalmente
00:10:36
quando usado junto com fentanil E lembra
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que eu disse que a gente tem que usar o
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fentanil para fazer analgesia ele causa
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muita hipotensão Então você tem que
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tomar muito cuidado se o seu paciente
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estiver chocado se o seu paciente
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estiver instável hemodinamicamente você
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vai fazer o midazolan ele vai dar
00:10:54
problema o paciente vai ficar mais
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hipotenso então talvez já tenha que ter
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passado um menos Central começado droga
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vasoativa é muito importante você
00:11:04
lembrar dessa parte e não só não vou
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fazer Midas aqui e tal o paciente choca
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evolui PCR não adianta nada você ter
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feito uma intubação orotraqueal
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corretamente OK outra medicação que tá
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sendo muito usada ultimamente é a
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quetamina a quetamina ela tem várias
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vantagens uma grande vantagem é que
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diferente das outras medicações ela não
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faz uma apneia ela mantém tem ali um um
00:11:30
drive respiratório então ele é muito
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interessante nesse aspecto até o
00:11:34
fentanil na dose é mais que a gente faz
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de bolos ele causa apneia Midas causa
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apneia etomidato causa apneia propofol
00:11:42
causa apneia aqu etamina não e muita
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gente fala então quetamina eu de vamos
00:11:48
usar quetamina vamos calma não é assim
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aqu quetamina Ela também tem os seus
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pontos ali que ela não é a melhor opção
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você quer ver um exemplo a quetamina ela
00:12:01
pode causar um pouco de hipertensão ela
00:12:04
pode causar um pouco de hipertensão
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intracraniana Então isso é duvidou assim
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tem alguns estudos que falam isso tem
00:12:10
uns estudos que falam contra Então nesse
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momento quando eu estudo fiz uma extensa
00:12:14
revisão de literatura para fazer essa
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aula para vocês aqu quetamina quando
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você tem um paciente ali com algum
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problema aqui no sistema nervosocentral
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por exemplo hipertensão intracraniana
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Evita usar aqu quetamina
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se ele tem ali algum problema
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cardiológico e que ele subir muita
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pressão subir muito a frequência
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cardíaca vai te causar problema por
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exemplo uma insciência cardíaca
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descompensada e tal Evita usar aqu
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quetamina Mas ela é uma medicação muito
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boa muito boa mesmo que a gente tem tido
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ótimos resultados usando na indução
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outra medicação muito boa que a gente
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usa é o propofol o propofol é aquela
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medicação que o Michael Jackson eu falei
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isso num vídeo deu polêmica para caramba
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e tal mas realmente o Michael Jackson
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Ele amava o propofol fez uma UTI na casa
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dele e fazer propofol fazer várias
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outras medicações mesmo e o propofol aí
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ficou conhecido como medicação que
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ajudou muito facilitou muito a morte do
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Michael Jackson e o que que o propofol
00:13:20
ele faz uma indução ela é uma medicação
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leitosa é a gente usa muito ela tem uma
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um grande benefício que o início de de
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ação dela é muito rápido ela inicia
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muito rapidamente o efeito dela também
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corta rapidamente porém como eu tô
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explicando para vocês não existe aquela
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medicação que você tem que usar sempre
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nem aquela medicação que você tem que
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usar nunca o propofol ele é bom tem bons
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boas indicações porém se o seu paciente
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ele tiver hipotenso não recomendo muito
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você usar o propofol ele faz uma
00:13:56
hipotensão Além disso ele também tem um
00:13:59
efeito que nós cardiologistas chamamos
00:14:01
de
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inotrópico negativo O que que significa
00:14:05
isso ele deprime um pouco o miocárdio
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Então se o seu paciente é cardiopata
00:14:10
Teve um infarto talvez não seja a melhor
00:14:13
opção você usar o propofol então a gente
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já falou do Midas já falamos da
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quetamina já falamos do propofol e tem
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uma medicação que eu uso bastante gosto
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muito e teve um artigo polêmico recente
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que falou que não era tão bom e tal esse
00:14:30
artigo tem vários vieses muita gente a
00:14:34
questão do dos pacientes que foram
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selecionados ali é um grupo muito
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heterogêneo foi um estudo ali feito
00:14:41
muito tempo enfim tem alguns problemas
00:14:43
Esse estudo que é o etomidato o
00:14:45
etomidato é uma excelente medicação ele
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não causa instabilidade hemodinâmica
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então seu paciente tá hipotenso Talvez o
00:14:54
etomidato seja a melhor opção para ele
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agora o o que que esse estudo mostrou
00:15:00
esse estudo que tem vários vieses tá
00:15:02
gente então no momento que eu tô
00:15:04
gravando esse vídeo tem ali aquela
00:15:06
questão esse esse estudo Ele disse
00:15:11
que pelo menos deu algum indicativo que
00:15:15
o etomidato ele pode deprimir e causar
00:15:19
ali um problema na sua glândula
00:15:22
suprarenal Tá certo na sua adrenal E aí
00:15:27
qual que é o problema disso então se seu
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paciente está com sepse talvez não seja
00:15:31
a melhor medicação para ele então aquele
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paciente que a gente começou no início
00:15:35
do vídeo falando de um choque septico de
00:15:37
foco urinário poxa se o seu paciente tá
00:15:40
com sepse e você precisa ali da adrenal
00:15:43
dele trabalhando
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corretamente talvez não seja a melhor
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opção você fazer para ele um etomidato
00:15:51
por quê Porque esse estudo mostrou aí
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que ele faz ali ele inibe faz uma
00:15:56
supressão da sua glândula suprarrenal a
00:15:59
adrenal
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Ok show de bola então agora a gente vai
00:16:03
pra última etapa que é o bloqueio o
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bloqueador neuromuscular às vezes seu
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paciente você vai entubar ele vai lá na
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hora que você laringoscópio você percebe
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que ele tá muito rígido e você não
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consegue aí o pessoal faz aquele
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movimento de basca quebra dente do
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paciente Por que que isso acontece tá
00:16:23
duro Por que que tá duro o paciente Poxa
00:16:25
porque ele não tá
00:16:27
bloqueado o que que é o bloqueador
00:16:30
neuromuscular ele é No No mais tardar
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ali se eu puder resumir para você ele
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faz um relaxamento do músculo deixa aqui
00:16:40
ó em vez de secar duro e tal deixa mais
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solto e tal Só que tem um problema o seu
00:16:46
paciente também faz apneia então é um um
00:16:49
um um problemão aí aí muita gente tem
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medo de fazer o bloqueador neuromuscular
00:16:54
por conta da apneia mas o que que eu
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expliquei para vocês fentanil faz apneia
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me dá faz apneia etomidato faz apneia e
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propofol faz apneia então Poxa mais uma
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medicação
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menos não faz sentido eu recomendo
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sempre que você use um bloqueador
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neuromuscular para fazer uma intubação
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de sucesso Nós temos dois muito usados
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succinilcolina que é o mais usado e o
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rocurônio o rocurônio ele tem uma ação
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mais prolongada então assim se você não
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conseguir entubar cara passa uma máscara
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laringe e tal Porque a ação dele mais
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prolongada o a succinil colina aí uns 10
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minutos é o tempo de ação dele então
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quando você vai usar um bloqueador
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neuromuscular você tem que se atentar ao
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fato que você poxa fez o bloqueador você
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já vai lá e já prossegue com a intubação
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porque você tá tirando a capacidade do
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paciente de respirar você faz uma apneia
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mas as outras medicações que você fez
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por exemplo se você escolheu fenta Midas
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você já tá fazendo uma apneia então o
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bloqueador ele só vai continuar com essa
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apneia e vai te facilitar muito para
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você realizar essa intubação e tem
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alguma
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contraindicação o a succinilcolina por
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exemplo tem sim por exemplo pacientes
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grandes Queimados você não faz
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succinilcolina ele pode dar uma
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hipertermia maligna também então
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paciente que tem hiperpotassemia
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hipertermia maligna grandes Queimados a
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gente evita fazer uso da succinilcolina
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tá joia então eu sei que você às vezes
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tem uma dificuldade mas espero que essa
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aula tenha
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compartimentalizado isso então o que que
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a gente faz pra gente fazer um resumo
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cara faz um pré-tratamento bem seu
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paciente tá chocado tá desidratado tá
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hipovolêmico faz o volume para ele faz
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um uma ressuscitação volêmica para ele
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tá precisando de droga vasativ faz uma
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droga vasativ para ele antes Poxa começa
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uma nor adrenalina passa um acesso
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venoso Central
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depois você prossegue pra analgesia faz
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o
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fentanil depois escolhe uma das quatro
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medicações para você fazer a indução
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depois faz o bloqueador neuromuscular e
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só aí você inba só aí que você vai
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pensar em entar tá joia se você gostou
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dessa aula peço aí que você deixe o like
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no vídeo compartilhe ali Você gostou
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dessa aula às vezes na faculdade você
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não aprendeu isso direito pega o link
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dessa aula compartilha lá no grupo da
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sua faculdade compartilhe com o seu
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amigo com a sua amiga pra gente espalhar
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o conhecimento e nós temos várias redes
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sociais eu tenho Instagram Dr Guilherme
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neif nós temos Instagram Med neif nós
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temos vários cursos cursos de
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eletrocardiograma curso de infarto curso
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que eu vou pegar na sua mão te ensinar
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inbar e pegar no ventilador mecânico
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passar um acesso venoso Central que é o
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nosso curso de plantões médicos E será
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um prazer ser o seu professor tanto de
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forma online quanto de forma presencial
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forte abraço e até a próxima aula
