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en la refinería bp de la ciudad de Texas
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los operadores estuvieron poniendo en
00:00:10
marcha una torre de destilación durante
00:00:12
las últimas 11 horas el procedimiento de
00:00:15
alto riesgo parece funcionar según lo
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planeado pero cerca de la 1:20 los
00:00:23
trabajadores se
00:00:24
[Música]
00:00:26
alarmaron vieron un charco filtrándose
00:00:28
por debajo de
00:00:31
blanca no saben con certeza Qué es Pero
00:00:34
hay posibilidades de que sea inflamable
00:00:37
peor aún el motor de la camioneta está
00:00:39
acelerando y el conductor no está por
00:00:41
ninguna
00:00:44
parte los trabajadores corren para
00:00:46
ponerse a cubierto temiendo lo
00:00:51
peor cerca de allí Ralph de opera un
00:00:54
elevador de
00:00:55
carga su esposa se encuentra en la casa
00:00:58
remolque con otos trabajadores
00:01:01
incluyendo sus amigos David linda y
00:01:03
James ninguno de ellos Oye el alboroto
00:01:28
afuera nunca oí un ruido tan
00:01:33
fuerte extremadamente fuerte fue
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bíblico hasta donde Ralph puede ver la
00:01:40
refinería está en
00:01:41
llamas el impacto de la explosión se
00:01:44
siente a 8
00:01:48
km una enorme explosión sacude la
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refinería British petroleum en la ciudad
00:01:53
de
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Texas 170 personas ultar heridas y 15
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perdieron la vida el FBI considera la
00:02:04
posibilidad de un ataque
00:02:06
terrorista Don holstrom y su equipo de
00:02:09
la junta de seguridad química deberán
00:02:11
descubrir qué fue lo que
00:02:15
sucedió holstrom sabe que el desastre
00:02:18
puede centrarse en el líquido inflamable
00:02:20
que salía borbotones de la chimenea de
00:02:22
venteo la chimenea está conectada a la
00:02:25
torre de destilación y holst sospecha
00:02:27
que es de allí de donde vino el líquido
00:02:31
lo que no comprende es cómo pudo llegar
00:02:32
a la chimenea de venteo y aún
00:02:37
llenarla durante el proceso de
00:02:39
destilación el líquido en la torre no
00:02:41
debería exceder un nivel de 2 Met
00:02:44
hamstrong sabe que para escapar debe
00:02:47
elevarse más de 46 Met sobre el nivel
00:02:49
correcto hasta la parte superior de la
00:02:52
Torre Pero hay una serie de garantías
00:02:55
para evitar que esto ocurra primero una
00:02:58
válvula de control de salida regula
00:02:59
automáticamente el flujo de líquido de
00:03:01
la parte inferior de la Torre si
00:03:04
comienza a llenarse en exceso la válvula
00:03:06
se abre más y el nivel desciende
00:03:09
nuevamente segundo un indicador de nivel
00:03:13
les proporciona a los operadores de la
00:03:14
sala de control una actualización
00:03:16
constante de qué tan llena está la Torre
00:03:18
junto al nivel hay una alarma que suena
00:03:21
si la torre comienza a llenarse en
00:03:23
exceso además de esta hay otra alarma de
00:03:27
seguridad el sistema DEA ser
00:03:31
infalible pero si las sospechas de
00:03:33
holmstrom son correctas estos
00:03:35
dispositivos deben de haber fallado
00:03:38
justo después de las 3 de la mañana sonó
00:03:40
una alarma en la sala de control
00:03:42
advirtiendo que el nivel del líquido
00:03:44
estaba apenas por encima de los 2 Met y
00:03:46
medio pero el operador la apagó y no
00:03:48
hizo
00:03:50
nada le dice a holmstrom que llenar la
00:03:53
torre en exceso e ignorar la alarma no
00:03:55
es nada
00:03:57
inusual cuando el comienza a circular
00:04:00
por el sistema el nivel de la Torre a
00:04:02
menudo
00:04:03
desciende él asegura que llenar en
00:04:06
exceso la torre no solo ahorraba tiempo
00:04:08
sino que además evitaba la molestia de
00:04:10
tener que llenarla más
00:04:12
tarde es una práctica
00:04:15
habitual dejó el nivel a aproximadamente
00:04:18
4 Met confiando en que descendería hasta
00:04:21
los 2 metros cuando el operador del
00:04:22
turno diurno comenzar a hacer circular
00:04:24
el
00:04:27
líquido reveló violación de los
00:04:30
procedimientos de seguridad que podría
00:04:32
estar relacionada con la
00:04:35
explosión pero cuando interroga al
00:04:37
operador del turno diurno este apoya a
00:04:39
su
00:04:41
colega cuando él estaba en servicio
00:04:44
observaba constantemente el indicador de
00:04:46
nivel y nunca vio nada que lo preocupara
00:04:49
constantemente mostró un nivel inferior
00:04:51
a los 3
00:04:53
m parece que este tipo de interrogatorio
00:04:56
podría llevar a holmstrom a un callejón
00:04:58
sin salida
00:05:01
pero holmstrom decide observar más de
00:05:03
cerca el diseño del indicador de nivel y
00:05:05
es aquí donde hace su primer gran
00:05:08
[Música]
00:05:11
avance descubre que el indicador sufre
00:05:14
un importante defecto de diseño solo
00:05:17
puede medir líquido hasta una altura de
00:05:18
3 m que está indicado como un 100% en el
00:05:22
panel de control del
00:05:24
operador cualquier valor superior a este
00:05:27
no se registra en el indicador de nivel
00:05:31
peor Aún si el líquido sobrepasaba los 3
00:05:34
Met el indicador inclusive mostraría una
00:05:36
caída en el
00:05:38
nivel holstrom se da cuenta de que el
00:05:41
testimonio del operador prueba que la
00:05:43
puesta en marcha es
00:05:45
[Música]
00:05:47
insegura sospecha que está en la pista
00:05:50
correcta pero aún teniendo en cuenta
00:05:53
estos errores debería haber suficientes
00:05:55
garantías para evitar una
00:05:58
explosión una segunda alarma ubicada por
00:06:01
encima de la primera debería sonar si el
00:06:03
nivel de líquido sobrepasaba los 2
00:06:06
met5 sin embargo nadie recuerda haberla
00:06:09
oído holstrom se concentra en esta
00:06:12
alarma de
00:06:14
seguridad revisa las órdenes de trabajo
00:06:17
de bp y descubre otro error
00:06:21
crítico se informó que la alarma estaba
00:06:23
dañada antes de la explosión y no hay
00:06:26
registro de que fuera reparada
00:06:30
[Música]
00:06:31
holstrom ahora sabe que de las dos
00:06:34
alarmas por exceso en el nivel una está
00:06:36
desactivada y la otra nunca
00:06:40
[Música]
00:06:44
funcionó pero aún cuando los sistemas de
00:06:46
alarma estuvieran descompuestos existen
00:06:49
otras garantías para evitar que el
00:06:50
exceso de líquido se eleve por la
00:06:53
torre el nivel del líquido se regula
00:06:56
automáticamente por una válvula de
00:06:58
control de salida
00:07:00
si el nivel está demasiado alto la
00:07:02
válvula se abre más de manera automática
00:07:04
para permitir que salga más líquido de
00:07:06
la Torre podría también la válvula estar
00:07:10
defectuosa sin acceso al sitio de la
00:07:12
explosión Los investigadores no pueden
00:07:14
saberlo con certeza holstrom confirma
00:07:17
con el operador del turno diurno que el
00:07:19
líquido fluía fuera de la Torre a un
00:07:21
ritmo
00:07:22
normal para su horror se entera de que
00:07:25
el operador no se da cuenta de que
00:07:27
debería controlar esto
00:07:29
es un serio descuido pero no es
00:07:32
suficiente para explicar el
00:07:35
desastre las pautas de seguridad
00:07:37
establecen que un supervisor debería
00:07:39
estar siempre cerca para controlar el
00:07:41
fluido de líquido durante la puesta en
00:07:42
marcha cuando holmstrom habla con el
00:07:45
supervisor hace su segundo gran
00:07:49
[Música]
00:07:51
avance justo antes de las 10 recibió una
00:07:54
llamada telefónica por la que le
00:07:56
avisaban que su hijo se había fracturado
00:07:58
el brazo
00:07:59
[Música]
00:08:01
dejó su puesto y pasó el control a un
00:08:04
[Música]
00:08:06
colega hstr entrevista al supervisor de
00:08:10
reemplazo quien admite algo
00:08:13
escandaloso nunca se había encargado de
00:08:15
una puesta en marcha y omitió anotar
00:08:17
sobre el flujo que salía de la
00:08:23
torre hasta el momento holmstrom
00:08:26
descubrió prácticas operativas
00:08:27
descuidadas equipos mantenidos y un
00:08:30
supervisor que deja su puesto en un
00:08:32
momento
00:08:34
crítico ahora holmstrom no piensa en
00:08:36
otra cosa más que echarle la culpa de la
00:08:38
explosión a una puesta en marcha
00:08:40
imperfecta pero aún no tiene pruebas
00:08:42
firmes para
00:08:45
confirmarlo el presentimiento de
00:08:47
holmstrom es correcto una serie
00:08:50
catastrófica de errores en el
00:08:51
procedimiento de puesta en marcha
00:08:53
provocaron el desastre
00:09:00
Cuando bp se entera de lo ocurrido la
00:09:02
compañía acepta su responsabilidad por
00:09:04
la
00:09:04
explosión pero dos meses más tarde bp
00:09:08
cargó la mayor parte de la culpa a los
00:09:09
empleados de bajo
00:09:12
nivel esto deja muchos ciudadanos de
00:09:15
Texas
00:09:16
insatisfechos Ellos saben sobre el pobre
00:09:18
registro de seguridad de la refinería bp
00:09:20
y sienten que sus compañeros fueron
00:09:22
usados como chivos expiatorios tienen un
00:09:25
Aliado en don holmstrom quien está de
00:09:28
acuerdo con que es demasiado
00:09:29
cpar a un grupo de personas el problema
00:09:32
de culpar a una persona es que uno puede
00:09:34
llegar a la conclusión de que si se
00:09:37
deshace de esa persona Todos los
00:09:39
problemas se
00:09:41
terminan hstr quiere saber cómo existían
00:09:45
estos problemas de
00:09:47
seguridad vuelve al disco duro de la
00:09:49
computadora que encontró entre los
00:09:51
escombros este tiene un registro
00:09:53
completo de las previas puestas en
00:09:55
marcha de los años anteriores
00:09:59
descubre un problema tras
00:10:03
otro los registros prueban que el
00:10:05
operador nocturno dijo la
00:10:07
verdad era una práctica habitual ignorar
00:10:10
las pautas de seguridad durante el
00:10:11
procedimiento de puesta en
00:10:14
marcha de 16 puestas en marcha previas
00:10:18
13 tuvieron niveles de líquido
00:10:20
superiores a los 3 m que era el límite
00:10:22
del indicador de nivel cualquiera de
00:10:24
ellas pudo haber terminado en un
00:10:26
desastre pero los gerentes en la
00:10:28
refinería no No investigaron de manera
00:10:30
adecuada la mala práctica seguramente la
00:10:33
cultura de la seguridad tal como existía
00:10:35
antes del incidente dejaba mucho que
00:10:39
desear luego holmstrom enfoca su
00:10:42
atención en la ubicación de la casa
00:10:43
remolque donde la mayoría de las
00:10:45
víctimas murieron le preocupa que
00:10:48
estuviera ubicada a apenas 37 Met de la
00:10:50
chimenea de venteo quiere saber cómo
00:10:53
podría justificar bp la colocación de
00:10:55
esa oficina en una posición tan expuesta
00:10:58
para él el riesgo Debería ser
00:11:01
obvio Esta no es la primera vez que
00:11:03
mueren trabajadores de este modo en
00:11:07
1995 en una refinería de pennsyvania que
00:11:10
pertenece a pen soil había una casa
00:11:12
remolque colocada cerca de dos grandes
00:11:14
tanques de almacenamiento cuando los
00:11:16
tanques explotaron cinco trabajadores
00:11:19
resultaron muertos la investigación
00:11:21
advirtió sobre la colocación de casas
00:11:23
rodantes cerca de materiales inflamables
00:11:25
pero bp ignoró la
00:11:28
advertencia decidieron que la
00:11:30
conveniencia de colocar empleados cerca
00:11:32
de la unidad en la que trabajaban
00:11:33
invalidaban las consideraciones de
00:11:38
seguridad holstrom descubre que bp trató
00:11:42
de justificar la ubicación de la casa
00:11:44
remolque con una elaborada serie de
00:11:46
cálculos de
00:11:47
riesgo la empresa decidió que la
00:11:49
seguridad de la casa remolque dependía
00:11:51
del tiempo en que estaba
00:11:53
ocupada por lo tanto Aunque estaba
00:11:56
peligrosamente cerca de la chimenea de
00:11:57
venteo el riesgo los empleados era bajo
00:12:00
porque estaba vacía la mayor parte del
00:12:03
año hst descubre que la lógica está
00:12:06
profundamente
00:12:09
viciada ciertamente si uno ocupa una
00:12:12
casa remolque que está ubicada cerca de
00:12:15
una unidad de procesamiento peligrosa no
00:12:18
hay diferencia si está expuesto a ese
00:12:20
riesgo durante varias semanas o durante
00:12:24
todo el año sigue siendo una situación
00:12:28
riesgosa las prácticas de seguridad poco
00:12:30
estrictas y los empleados peligrosamente
00:12:32
expuestos son una combinación letal en
00:12:35
especial a la luz de la serie de
00:12:37
incidentes fatales que persiguieron a la
00:12:39
ciudad de Texas a pesar de que bp
00:12:42
aseguraba tener Todo bajo control con un
00:12:44
registro de seguridad con pocos
00:12:46
incidentes el equipo encuentra pruebas
00:12:48
en
00:12:49
contra en
00:12:51
1998 un memorándum interno de la junta
00:12:54
de bp en Londres ordenó a todos los
00:12:56
gerentes de la refinería reducir los
00:12:58
costos operativos un
00:13:02
25% esta reducción de gastos es la
00:13:05
culpable directa del
00:13:11
desastre la salida de seguridad final en
00:13:14
el proceso de destilación es la chimenea
00:13:16
de
00:13:17
venteo a pesar de los errores que se
00:13:19
cometieron en la puesta en marcha la
00:13:21
salida de seguridad pudo haber evitado
00:13:23
la
00:13:25
tragedia pero la chimenea de venteo es
00:13:27
de un diseño antiguo de más de 50
00:13:31
años holmstrom descubre que en el año
00:13:34
2002 bp decidió reemplazar la chimenea
00:13:37
por un sistema de antorchas de seguridad
00:13:41
moderno Este modelo de Última Generación
00:13:44
se ocupa de los líquidos que se
00:13:45
desbordan mientras que la llama quema el
00:13:47
exceso de
00:13:49
gases el nuevo diseño hubiera evitado el
00:13:53
desastre Este es el caso de una compañía
00:13:56
que niega el
00:13:58
riesgo conocían los peligros eran
00:14:01
conscientes de ellos pero cuando
00:14:03
tuvieron la oportunidad de tomar medidas
00:14:05
no lo
00:14:07
hicieron reemplazar la chimenea de
00:14:09
venteo hubiera costado menos de 6
00:14:11
millones de dólares un costo de
00:14:13
alrededor de un solo día de producción
00:14:15
en la refinería de la ciudad de Texas
00:14:18
para la gente que trabajaba allí hubiera
00:14:20
sido un precio muy bajo para pagar
00:14:22
después de la explosión bp tuvo que
00:14:25
destinar más de 1000 millones de dólares
00:14:27
para pagar los reclamos porem
00:14:29
seis trabajadores incluyendo el primer
00:14:32
supervisor ganaron acciones por
00:14:34
difamación después de que la empresa los
00:14:36
culpara injustamente por el desastre bp
00:14:39
designó un nuevo gerente en la planta de
00:14:41
la ciudad de Texas y mejoró su programa
00:14:43
de
00:14:44
entrenamiento reubicó sus casas remolque
00:14:46
y comenzó a reemplazar sus chimeneas de
00:14:48
venteo la empresa lleva a cabo una
00:14:51
puesta punto total de sus operaciones
00:14:58
globales y
