Úlcera Terminal de Kennedy e outras alterações de pele no final da vida

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https://www.youtube.com/watch?v=7DhrNylma7g

Sintesi

TLDRA live da SOBEST discutiu as alterações de pele no final da vida, com foco na úlcera terminal de Kennedy. A estomaterapeuta Edinalda explicou que a pele, sendo o maior órgão do corpo, sofre falência em pacientes com doenças terminais, levando a lesões inevitáveis. A apresentação abordou a fisiopatologia das lesões, a importância do cuidado paliativo e a necessidade de uma abordagem multidisciplinar. Edinalda destacou que as alterações cutâneas podem ser marcadores de proximidade da morte e enfatizou a importância de um manejo adequado para garantir conforto ao paciente. O tratamento deve ser conservador, priorizando a qualidade de vida e o alívio do sofrimento.

Punti di forza

  • 👩‍⚕️ A úlcera terminal de Kennedy é uma lesão que se desenvolve nas últimas semanas de vida.
  • 🩹 Alterações na pele podem indicar que o paciente está próximo do falecimento.
  • 💡 O tratamento deve ser conservador, focando no conforto do paciente.
  • 🤝 A equipe multidisciplinar é essencial para um cuidado adequado.
  • 📊 Notificar lesões cutâneas ajuda a melhorar a segurança do paciente.
  • 🧴 Hidratação e manejo da dor são fundamentais em cuidados paliativos.
  • 🔍 A diferenciação entre lesões é importante para o tratamento correto.
  • 📅 As lives da SOBEST ocorrerão semanalmente, trazendo novos temas.
  • 🌐 A pesquisa sobre alterações de pele em pacientes terminais é contínua.
  • 🛑 Lesões relacionadas à COVID-19 têm características distintas das lesões por pressão.

Linea temporale

  • 00:00:00 - 00:05:00

    A live começa com a introdução do professor Juliano e a apresentação da convidada Edinalda, que vai falar sobre úlcera terminal de Kennedy e outras alterações cutâneas no final da vida.

  • 00:05:00 - 00:10:00

    Edinalda destaca que a pele é o maior órgão do corpo humano e que, durante o processo de adoecimento, sua regeneração é comprometida, especialmente em pacientes com diferentes comorbidades e tratamentos, como quimioterapia.

  • 00:10:00 - 00:15:00

    Ela menciona as alterações de pele que podem ocorrer no fim da vida, incluindo a úlcera terminal de Kennedy, a lesão tecidual terminal de Pro e o sinal de Dill. Essas alterações estão ligadas à hipoperfusão e hipóxia.

  • 00:15:00 - 00:20:00

    O consenso sobre as alterações de pele no fim da vida mostra que, apesar dos cuidados, as lesões podem ser inevitáveis devido à falta de perfusão e à deterioração da função cutânea.

  • 00:20:00 - 00:25:00

    A apresentação inclui imagens de lesões que ilustram a diferença entre lesões por pressão e outras alterações cutâneas, enfatizando que a deterioração da pele é um sinal de falência do organismo.

  • 00:25:00 - 00:30:00

    A úlcera terminal de Kennedy é detalhada como uma lesão que aparece nas últimas semanas de vida, evoluindo rapidamente de uma abrasão para uma lesão necrótica em até 48 horas, sendo comum em glúteos.

  • 00:30:00 - 00:35:00

    Edinalda também menciona equimoses que podem ocorrer em pacientes terminais e sua relação com a expectativa de vida, destacando a importância de reconhecer esses sinais para ajustes na abordagem de cuidado.

  • 00:35:00 - 00:40:00

    Ela relata sua pesquisa sobre a coloração da pele em pacientes terminais, observando que mudanças como a coloração acinzentada, amarelada ou transparente podem indicar proximidade do fim da vida.

  • 00:40:00 - 00:45:00

    O tratamento para essas lesões é focado em cuidados paliativos, priorizando o conforto do paciente e discutindo a importância da hidratação e da escolha adequada de coberturas sem causar dor.

  • 00:45:00 - 00:50:00

    Edinalda e Juliano concluem a live discutindo a importância de uma abordagem multidisciplinar no cuidado do paciente terminal, ressaltando a necessidade de integração entre os profissionais de saúde.

  • 00:50:00 - 00:57:15

    A live termina com agradecimentos e convite para que os participantes acompanhem futuras apresentações e eventos da Soubeste.

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Mappa mentale

Video Domande e Risposte

  • O que é a úlcera terminal de Kennedy?

    É uma lesão cutânea que se desenvolve nas últimas semanas de vida do paciente, caracterizada por uma rápida progressão e coloração diferenciada.

  • Como diferenciar a úlcera terminal de Kennedy de uma lesão por pressão?

    A úlcera terminal de Kennedy tem uma evolução mais rápida e características de coloração e formato distintas, enquanto as lesões por pressão geralmente se desenvolvem mais lentamente.

  • As alterações de pele podem ser um marcador de final de vida?

    Sim, alterações na pele, como a úlcera terminal de Kennedy, podem indicar que o paciente está próximo do falecimento.

  • Qual é o tratamento recomendado para lesões cutâneas em pacientes terminais?

    O tratamento deve ser conservador, focando no conforto do paciente, evitando desbridamento e utilizando coberturas adequadas.

  • É possível prevenir as alterações de pele no final da vida?

    Infelizmente, muitas alterações são inevitáveis devido à falência da pele e do organismo.

  • Como a equipe multidisciplinar pode ajudar no cuidado de pacientes terminais?

    A equipe deve estar alinhada para garantir que o plano de cuidados seja adequado e focado no conforto e dignidade do paciente.

  • Quais cuidados paliativos são importantes para pacientes com alterações de pele?

    Hidratação, manejo da dor, e uso de coberturas adequadas são essenciais para melhorar a qualidade de vida do paciente.

  • As lesões cutâneas em pacientes com COVID-19 são diferentes das lesões por pressão?

    Sim, as lesões relacionadas à COVID-19 têm características distintas e não devem ser confundidas com lesões por pressão.

  • Qual a importância da notificação das lesões cutâneas?

    Notificar as lesões ajuda a entender a prevalência e a gravidade das condições, além de melhorar a segurança do paciente.

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    e aí
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    e aí
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    o olá boa noite a todos vamos aguardar a
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    professora reginalda entra aqui para
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    gente fazer a nossa live e daí daí faça
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    as apresentações formais e
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    eu só vou pedir um momento por favor
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    e enquanto isso vamos aguardando aqui
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    opa
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    e pronto edinaldo tá entrando
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    o olá timo olá olá reginaldo tudo bem
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    tudo joia vamos começar então vamos lá
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    então olha só então boa noite a todos
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    que estão entrando essa é mais uma light
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    da associação brasileira de
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    estomaterapia sobest sou professor
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    juliano atualmente o culto o a função né
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    de direção do departamento de educação
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    dentro da soubeste e editor-chefe da
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    revista estima da sua professor da
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    universidade federal de são joão del-rei
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    e agora vou moderar esta apresentação
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    com a nossa querida edinalda edinalda em
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    peneira também estomaterapeuta titulada
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    pela associação brasileira de são matera
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    pia mestre em ciências da saúde
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    atualmente coordenadora do programa de
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    residência multiprofissional em saúde do
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    idoso
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    a classe da usp e também coordenadora
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    adjunta do curso de estomaterapia da
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    universidade de taubaté é ih conosco lá
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    na soubeste exerce a direção do
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    departamento de desenvolvimento
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    profissional seja bem-vinda é edinalda
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    fique à vontade hoje edinalda falará
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    para nós sobre úlcera terminal de
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    kennedy e outras alterações de pele de
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    fim de vida é ela fará primeiramente uma
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    explanação e após a gente já vai abrindo
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    para discussão com todos que estiverem
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    conosco acompanhando esta light fique à
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    vontade edinaldo e eu vou anotando aqui
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    inclusive algumas questões que todos já
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    possam né tendo como dúvidas durante a
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    apresentação né para gente não
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    interrompendo então eu vou fazendo as
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    anotações aqui para no final a gente
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    fazer um bom bate-papo pode ser
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    e pode claro obrigada juliano agradeço
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    torão tá bom você por falar desse
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    assunto que foi tema do meu mestrado
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    então o convite era para falar da outra
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    terminal de kennedy mais eu vou
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    aproveitar e falar um pouquinho das
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    outras atrações de férias no final da
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    vida para gente debater depois do tudo a
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    então vou usar um pouquinho vou slide
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    para facilitar a visualização dessas
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    alterações de férias vamos lá
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    é a então para começar você está vendo
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    slide direitinho não pode subir um
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    pouquinho de nada assim tá ótimo então
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    vamos lá então o que a gente sabe né
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    pela pele ser o maior órgão do tecido do
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    corpo humano ele também entra e falência
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    quando o corpo está passando por doenças
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    até pelo tratamento de algumas doenças é
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    o dos que os fita quimioterapia por
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    exemplo para terapia antineoplásica e
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    por conta disso a pele acaba não se
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    regenerando por si só e algumas lesões
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    podem ser inevitáveis mesmo com o melhor
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    cuidado prestado que é importante a
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    gente lembrar de tudo isso que isso vai
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    ser indicativo da progressão natural
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    daquela doença que o paciente tem né ou
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    das doenças então a gente tem muitas
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    pessoas com várias comodidades várias
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    doenças e aí isso acaba interferindo lá
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    na frente nesse processo evolutivo
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    dessas doenças e tudo
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    a acontecer muito por conta da hipóxia
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    porque o corpo vai tentar manter a vida
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    fazendo a circulação específica para os
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    órgãos nobres responsáveis pela
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    manutenção da vida e com isso a pele
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    acaba deixando de ser irrigada e
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    deixando de ter a remoção de catabólitos
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    né do catabolismo e do metabolismo e por
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    isso todas essas alterações podem
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    acontecer então já adianta que não é
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    todo mundo que está próximo de falecer
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    que tem alguma alteração de pele no
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    final da vida e aqui eu coloco as que a
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    gente tem na literatura já apresentadas
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    investigadas mas a gente sabe que por
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    exemplo esse consenso esteio ele
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    apresenta ideias né de como tudo isso
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    pode acontecer mas ele não é o nome de
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    uma alteração na verdade ele vai reunir
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    todas as ideias pertinentes para falar a
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    respeito dessas notificações no período
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    final da vida tá aí a gente tem a úlcera
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    terminal de kennedy é o assunto
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    principal tem a lesão tecidual terminal
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    de pro
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    e o sinal dill ela e os alterações de
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    coloração da pele que foi o que eu
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    investiguei no meu mestrado então vou
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    apresentar para vocês então quando a
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    gente fala desse consenso repente a
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    gente desce lá entende que é o esteio
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    então ele vai trazer justamente essa
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    questão de que essas alterações vão
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    acontecer sua conta da diminuição da
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    perfusão na da pele levando à hipóxia
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    quando eu já cometendo começando
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    anteriormente e com isso de minha
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    capacidade tanto da pele se nutre nas
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    receber ligação com a nutrição e com
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    oxigenação e também a partir daí a
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    remoção de catabólitos e a partir daí
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    essas manifestações podem acontecer e
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    aqui passando rapidinho mas está
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    disponível pela internet na íntegra na
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    estima também tem uma publicação da
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    época em 2009 da professora vera que fez
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    uma tradução então aqui é só para dizer
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    que essas alterações tanto podem estar
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    relacionadas com cor turgor integridade
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    então a pele deixa de ter essa
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    capacidade de proteção ela tem o
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    rompimento
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    o fritado e o que é importante a gente
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    lembrar que essas alterações nesse
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    momento são inevitáveis então mesmo a
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    gente tem o menor cuidado e isso pode
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    acontecer por conta dessa falta de
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    perfusão e da perda da propriedade da
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    pele de fazer essa proteção e lidar com
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    todas essas agressões externas além
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    disso aqui tem um painel com todos os
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    riscos né então que o paciente apresenta
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    que vai trazer risco de ele ter essas
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    alterações de pele então fraqueza
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    alimentação e nutrição deficiente
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    redução de perfusão deficiência na
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    oxigenação que é uma já comentei a perda
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    da integridade também função imunológica
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    deficiente então é todo um conjunto de
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    sinais e sintomas que paciente que está
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    face a fase de final de vida e acaba
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    apresentando já pelo contexto de
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    adoecimento
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    bom então aqui algumas fotos para
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    ilustrar tudo isso então estão
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    alterações que a gente às vezes teria
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    dúvida de saber qual que é otilogia sua
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    vez mais a primeira aqui eu voltar a
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    gente pensaria numa lesão por pressão
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    por ser região sacral e trocantérica mas
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    a gente percebe que o dano é muito maior
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    do que relacionado a um ponto de apoio
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    que seria mais relacionada à lesão por
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    pressão tradicional então a gente vê que
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    a terra de fato tem falência tem um
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    sofrimento muito mais amplo na segunda a
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    foto do meio provavelmente uma lesão por
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    fricção sim só que uma característica de
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    coloração muito mais escurecida do que
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    habitualmente acontece e a terceira foto
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    é um padrão também diferenciado né pode
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    ter um componente de pressão também
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    associado mas a gente tem essa coloração
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    diferenciada também quem vai sugerir da
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    mesma forma falência da pele e aqui
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    algumas fotos relacionadas a região
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    sacral então provavelmente a gente
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    e até pensar se a gente não conhecia
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    essa alteração de pele no final da vida
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    de caracterizar como uma lesão por
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    pressão mas o que chama atenção é que de
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    fato a área de danos realmente é muito
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    maior do que se a gente pensasse que
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    seria somente ponto de apoio então tem
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    uma abrangência muito maior e até a
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    coloração da pele circundante ela é bem
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    diferenciada e aí na terceira foto é a
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    última foto da direita a gente acaba
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    percebendo que tem essa necrose a maior
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    provavelmente ela foi possibilitada já
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    em algum momento essa área de perda de
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    solução de continuidade a gente vê com a
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    necrose continuou progredindo para além
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    disso e a gente ainda ver esta alteração
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    avermelhada na então a gente entende que
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    isso é falência da pele e não somente
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    atribuído a pressão exercida ali naquela
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    região e aqui a gente já entra na úlcera
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    terminou de kennedy então você vai
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    terminar de kennedy lesão
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    características foi uma das primeiras na
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    verdade a ser identificada na literatura
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    o e kennedy por conta do nome de uma
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    enfermeira que foi quem fez as
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    investigação na década de 80 e a partir
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    daí essa lesão teve o nome dela então
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    será terminal de kennedy porque terminal
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    porque elas de fato identificou nas
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    últimas seis semanas de vida dos
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    pacientes que ela fez esse levantamento
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    só que eu já adianta para vocês que na
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    minha prática os pacientes quando
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    apresenta alteração eles têm em média
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    uma sobrevida de até três semanas então
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    gente está tentando identificar de fato
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    faz sinal de vida a gente tem que fazer
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    todo uma mudança no plano terapêutico do
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    paciente visto esse tempo diminuído aí
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    de sobre a vida e da úlcera terminal de
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    kennedy com a interessante que ela
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    começa normalmente como uma brasão como
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    a gente observa nessa foto essa área
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    mais arroxeado escurecida e daí para ela
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    progredir por uma lesão aberta e sua
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    demora em torno de 48 horas então em até
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    48 horas e levou e dessa abrasão que não
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    tem perda de solução de continuidade
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    e para uma lesão necrótica que vou
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    mostrar para vocês então aquela tem uma
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    um formato diferente a lesão por pressão
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    usual como eu costumo dizer que ela vai
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    ter formato de pera borboleta ferradura
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    coloração diferenciada vermelho amarelo
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    preto ou por pula as margens tendem
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    também a serem regulares porque ele tem
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    o componente da frição então o será
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    terminal de kennedy na literatura ela é
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    tida como tipo de lesão por pressão
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    apesar de ainda ter algumas divergências
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    então tem esse início súbito e
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    rapidamente ela progride então aqui só
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    uma foto tá ilustrar esses formatos
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    então na primeira a gente tem uma forma
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    que lembra o a pera a segunda borboleta
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    que lembraria ideia das asas então é
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    muito comum na região do glúteo então
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    vai aceitar as duas regiões na
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    literatura também é conhecido como
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    imagem espelho e na última foto a gente
  • 00:11:14
    tem esses formato de ferradura
  • 00:11:17
    é o mais comum borboleta e o segundo a
  • 00:11:20
    pera tá são as mais comumente que
  • 00:11:24
    acontecem e aqui só pra ideia dessa
  • 00:11:27
    piora drástica e até 48 horas então a
  • 00:11:30
    gente vê na primeira foto da esquerda
  • 00:11:33
    uma lesão inicial e então a primeira
  • 00:11:38
    foto é de do dia onze na segunda foto é
  • 00:11:42
    uma foto do dia três ou seja 48 horas
  • 00:11:45
    depois a primeira a gente já começa a
  • 00:11:46
    perceber essa evolução para uma necrose
  • 00:11:49
    então já tenho uma área mais aberta tem
  • 00:11:51
    uma profundidade um pouco maior a gente
  • 00:11:53
    já meu tecido do leito mais tomado por
  • 00:11:56
    necrose e daí a gente tem sete dias
  • 00:12:00
    depois da terceira foto e na quarta foto
  • 00:12:03
    que a última à direita a gente tem já
  • 00:12:05
    esse padrão de necrose que é bem
  • 00:12:07
    característico da úlcera terminal de
  • 00:12:09
    kennedy então eu costumo dizer que na
  • 00:12:12
    lesão por pressão tradicional usual a
  • 00:12:14
    gente não tem esse essa
  • 00:12:17
    e você nem cross ela é diferente tá e
  • 00:12:20
    essa micro vida você não terminaram de
  • 00:12:22
    kennedy ela costuma ser quando a gente
  • 00:12:24
    verifica as vezes ela tá um pouco mais
  • 00:12:26
    úmida aqui na foto provavelmente o
  • 00:12:30
    curativo do já teria sido realizado mas
  • 00:12:33
    quando a gente abre o curativo
  • 00:12:34
    normalmente ela tem uma característica
  • 00:12:35
    de ser um pouco mais úmida tá então essa
  • 00:12:39
    é a característica da evolução drástica
  • 00:12:42
    em até 48 horas de o tratamento né o
  • 00:12:45
    tratamento na verdade a gente vai fazer
  • 00:12:47
    mais um tratamento conservador de
  • 00:12:48
    proteção de manejar outros sintomas que
  • 00:12:51
    possam acontecer mas a gente não vai
  • 00:12:54
    fazer nenhum deslizamento porque a gente
  • 00:12:56
    entende que o corpo já não tem substrato
  • 00:12:58
    para conseguir fazer a reparação
  • 00:13:01
    tecidual e aqui a outra alteração que a
  • 00:13:05
    lesão tecidual terminal de campo lembrei
  • 00:13:08
    da então vai ser as equimose que a gente
  • 00:13:10
    observa nesta primeira foto então aqui a
  • 00:13:13
    primeira foto foi do primeiro artigo que
  • 00:13:15
    os autores publicaram
  • 00:13:16
    em 2012 e o que eles observar o que ela
  • 00:13:20
    tem essa coloração rósea for por um
  • 00:13:22
    marrom geralmente extremidades então
  • 00:13:25
    aqui na primeira foto é uma perna ou no
  • 00:13:28
    tronco também que eles perceberam que
  • 00:13:30
    não há perda de solução de continuidade
  • 00:13:32
    então é uma equimose com thalia íntegra
  • 00:13:34
    e o que eles observar o que as pessoas
  • 00:13:37
    que apresentaram essa alteração eles
  • 00:13:40
    acabaram falecendo entre um dia e meio a
  • 00:13:43
    três dias né estudou do primeiro da
  • 00:13:46
    primeira investigação que eles fizeram e
  • 00:13:48
    aí se a gente pensa na questão de
  • 00:13:49
    alterar o plano de cuidado do paciente
  • 00:13:52
    de conversar com a família em fim de
  • 00:13:54
    prepará-los para tudo isso a gente sabe
  • 00:13:56
    que um dia três dias acaba sendo um
  • 00:13:58
    pouco tempo e muitas vezes a gente acaba
  • 00:14:01
    percebendo essa alteração vai fazer a
  • 00:14:04
    correlação na verdade às vezes até após
  • 00:14:06
    o falecimento do paciente né porque pode
  • 00:14:09
    lembrar alguma outra alteração e aí as
  • 00:14:11
    outras duas fotos na sequência que tem a
  • 00:14:14
    letra e a letra b é do artigo
  • 00:14:16
    e agora em 2019 trazendo mais aspectos
  • 00:14:20
    relacionados a isso então a gente vê
  • 00:14:22
    também na extremidade no tronco na
  • 00:14:25
    região dorsal nos arcos costais com esta
  • 00:14:28
    característica também de equimose no
  • 00:14:31
    oi e essa daqui é o sinal joel ontem
  • 00:14:35
    gente percebe essas opções próximo da
  • 00:14:38
    região umbilical então também tem uma
  • 00:14:40
    coloração púrpura então a gente ver
  • 00:14:42
    pequenos pontinhos né para sempre ficar
  • 00:14:45
    perto da região umbilical e acima também
  • 00:14:49
    e o que os autores falam que se a gente
  • 00:14:52
    fizer digitopressão eles não ficam
  • 00:14:54
    pálidas né mas mantenha a coloração e
  • 00:14:57
    nesse caso os investigadores acabaram
  • 00:15:00
    encontrando uma média de 10 a 20 dias de
  • 00:15:04
    falecimento do paciente após ter sido
  • 00:15:07
    identificado então se a gente pensar
  • 00:15:09
    nessa alteração do plano de cuidado a
  • 00:15:11
    gente com esse tempo consegue em
  • 00:15:14
    percebendo isso a gente consegue fazer
  • 00:15:17
    essa reorganização de segurado do
  • 00:15:19
    paciente a partir daí inclusive
  • 00:15:21
    conversando com a família acerca do que
  • 00:15:24
    a gente está imaginando né que que vai
  • 00:15:26
    acontecer ponderando lógico toda a
  • 00:15:28
    questão clínica do paciente piora
  • 00:15:31
    de forma geral associada com essa
  • 00:15:34
    alteração de pele também e aqui nas
  • 00:15:38
    alterações de coloração da pele que foi
  • 00:15:40
    um estudo que eu fiz um mestrado para
  • 00:15:41
    investigar o que observava que os
  • 00:15:44
    pacientes próximos de falecer alguns
  • 00:15:47
    deles apresentava essa mudança do corpo
  • 00:15:49
    pão da pele né então independente da
  • 00:15:51
    raça eles tinham alguma alteração e foi
  • 00:15:54
    isso que eu fiz a pesquisa e aí eu
  • 00:15:59
    classifiquei como uma coloração
  • 00:16:00
    acinzentada amarelo-esverdeado e uma cor
  • 00:16:04
    que eu denominei de transparente por quê
  • 00:16:06
    porque é um pálido que é muito pálido é
  • 00:16:09
    só que o transparente é para dar ideia
  • 00:16:12
    de que a pele é quase translúcida então
  • 00:16:14
    quando a gente vai avaliar o paciente de
  • 00:16:15
    pertinho a gente consegue visualizar os
  • 00:16:19
    vasinhos então a gente consegue ver
  • 00:16:22
    através da pele né lógico uma forma bem
  • 00:16:25
    superficial mas é para dar ideia de que
  • 00:16:28
    não era aquela coisa faca e não teria
  • 00:16:30
    sido pálido
  • 00:16:31
    a coisa relacionado a isso tá em nome
  • 00:16:35
    mestrado na pesquisa no caso o tempo
  • 00:16:40
    entre a internação em ocorrência dessa
  • 00:16:41
    alteração mas dessa coloração diferente
  • 00:16:43
    foi de 9 dias ea sobrevida dos pacientes
  • 00:16:47
    no caso foi de três dias só que é lógico
  • 00:16:51
    a gente sabe quando a gente tá fazendo
  • 00:16:52
    uma pesquisa nem sempre a gente tem a
  • 00:16:53
    quantidade de sujeito que a gente
  • 00:16:56
    gostaria de ter de acordo com desenho e
  • 00:16:59
    a gente sabe que às vezes não representa
  • 00:17:01
    aquilo que a gente observa de fato na
  • 00:17:03
    prática clínica então na minha prática
  • 00:17:05
    clínica o que observa que essa alteração
  • 00:17:07
    de coloração ela acontece alguns meses
  • 00:17:10
    antes do paciente é de fato vir a
  • 00:17:12
    falecer então na no estudo como eu
  • 00:17:15
    investiguei em pacientes que estavam
  • 00:17:18
    sendo internados então a gente já sabe
  • 00:17:21
    que portar sendo internado ele tem uma
  • 00:17:23
    gravidade de damos um risco de
  • 00:17:25
    falecimento talvez mais próximo e por
  • 00:17:27
    isso que essa média de sobrevida acabou
  • 00:17:29
    sendo de 3 dias mas
  • 00:17:31
    é a prática de fato que ela é o bis
  • 00:17:33
    pesada alguns meses antes do paciente de
  • 00:17:36
    fato vira falecer e aqui só para
  • 00:17:39
    ilustrar então aqui só tem autorização
  • 00:17:41
    dos pacientes né mas eu peço que não
  • 00:17:45
    divulguem apesar de a gente tá aqui mas
  • 00:17:47
    não tirei foto para compartilhar tá
  • 00:17:49
    então aqui é só para dizer desse
  • 00:17:51
    assentado então observem as pernas né e
  • 00:17:54
    o rosto desse paciente um paciente de
  • 00:17:56
    cor negra e na fase final de vida ele
  • 00:17:59
    adquiriu esse tom acinzentado da pele do
  • 00:18:02
    corpo todo então era uma região
  • 00:18:03
    específica mas sim uma alteração que
  • 00:18:06
    acontece no corpo como um todo tá e aqui
  • 00:18:09
    essa outra é não é amarelo-esverdeado
  • 00:18:12
    são a foto da esquerda na entre essas
  • 00:18:15
    duas fotos é a paciente sete dias antes
  • 00:18:18
    da segunda foto então só para ilustrar
  • 00:18:20
    que na segunda foto eu acho que dá para
  • 00:18:22
    ver um pouquinho que ela tá com tão
  • 00:18:23
    diferente apesar da primeira tá no sol
  • 00:18:25
    mas a gente consegue perceber que a pele
  • 00:18:28
    dela tá com um tom um pouco amarelado tá
  • 00:18:31
    é isso que eu acabei chamando de
  • 00:18:34
    amarelo-esverdeado aqui também uma
  • 00:18:36
    paciente negra e é fácil da gente
  • 00:18:38
    observar principalmente na região de
  • 00:18:40
    vento de buchecha né zigomático como ela
  • 00:18:44
    tem um fundo amarelo um pouquinho
  • 00:18:46
    esverdeado tá e a terceira que essa foto
  • 00:18:51
    dessa senhorinha de rosa então aqui foi
  • 00:18:54
    a que eu chamei de transparente então a
  • 00:18:56
    gente percebe que é um pálido muito
  • 00:18:58
    pálido de fato e quando a gente chega
  • 00:18:59
    perto do paciente muitas vezes a gente
  • 00:19:01
    de fato consegue ver um pouquinho da
  • 00:19:04
    microvasculatura tá por conta dessa
  • 00:19:07
    coração transparente
  • 00:19:11
    bom então vamos lá e aí uma vez já me
  • 00:19:15
    perguntaram respeito de como a gente
  • 00:19:16
    consegue fazer a prevenção dessas
  • 00:19:18
    operações de pele no final da vida e aí
  • 00:19:21
    se a gente entende que tudo isso está
  • 00:19:23
    acontecendo por conta da falência da
  • 00:19:24
    pele né que vai entrar na falência assim
  • 00:19:28
    como os outros órgãos também nesse
  • 00:19:30
    momento vão caminhar né por acontecer
  • 00:19:33
    então a gente entende que infelizmente a
  • 00:19:35
    gente não tem como evitar é lógico a
  • 00:19:38
    gente irmãs em todos os cuidados
  • 00:19:40
    preventivos hidratação de higiene você
  • 00:19:43
    paciente já tiver alguma feita a gente
  • 00:19:45
    vai fazer uso de cobertura adequada mas
  • 00:19:48
    a gente entende que talvez né como disse
  • 00:19:50
    lá na frente nem produção mesmo com o
  • 00:19:52
    melhor cuidar do que a gente faça
  • 00:19:54
    provavelmente a gente não consiga evitar
  • 00:19:57
    porque elas são tidas como inevitável de
  • 00:20:00
    fato porque tudo isso vai estar
  • 00:20:02
    acontecendo devido à falência da pele
  • 00:20:04
    por hipoperfusão nesse momento
  • 00:20:08
    bom então aqui só para reforçar né que a
  • 00:20:13
    gente não consegue fazer a prevenção e
  • 00:20:15
    aí como que a gente trata então nesse
  • 00:20:17
    momento eu costumo dizer a gente vai
  • 00:20:19
    cuidar do paciente assim que eu vou a
  • 00:20:21
    gente já cuidava um só que agora
  • 00:20:23
    pensando muito mais no conforto e na
  • 00:20:26
    dignidade o alívio do sofrimento a
  • 00:20:28
    melhoria da qualidade de vida então aqui
  • 00:20:29
    entra o meu lado do cuidado paliativo a
  • 00:20:32
    gente falar da pessoa como todo de ter
  • 00:20:34
    atenção a tudo isso e como eu já
  • 00:20:36
    comentei a gente vai ter conduta
  • 00:20:38
    conservadora então a gente vai ficar
  • 00:20:41
    fazendo treinamento seja ele do tipo que
  • 00:20:44
    for em cima de controle tico
  • 00:20:46
    instrumental a gente acaba só realizando
  • 00:20:49
    isso se de fato a gente entender que tem
  • 00:20:51
    uma flutuação naquela região que a gente
  • 00:20:54
    vai pensar na mesma indicação de fazer o
  • 00:20:56
    desbridamento por exemplo de calcâneo né
  • 00:20:59
    se tiver flutuação a gente vai intervir
  • 00:21:01
    e lógico que a gente sempre pondera
  • 00:21:03
    qualquer expectativa de tempo de
  • 00:21:05
    sobrevida daquele paciente então se a
  • 00:21:07
    gente entender que isso
  • 00:21:08
    é muito curto a gente até optar por não
  • 00:21:12
    fazer desbridamento mesmo que tem alguma
  • 00:21:15
    flutuação porque a gente entende que o
  • 00:21:17
    paciente está muito próximo de fato do
  • 00:21:22
    falecimento né e outra dica usar sempre
  • 00:21:26
    cobertura se a gente possa fazer -
  • 00:21:28
    trocas ao dia para a gente sabe que o
  • 00:21:30
    paciente tem mais dor ou desconforto as
  • 00:21:33
    trocas de curativos então se a gente
  • 00:21:34
    consegui evitar né fazer uma seleção de
  • 00:21:39
    uma cobertura que eu troco e menos isso
  • 00:21:41
    vai trazer mais conforto e um outro
  • 00:21:42
    paciente também é uma outra dica manter
  • 00:21:45
    a pele sempre muito hidratada porque a
  • 00:21:47
    gente sabe que a hidratação externa não
  • 00:21:49
    é nesse momento o paciente já não tá
  • 00:21:51
    comendo e não está se hidratando com
  • 00:21:53
    líquidos e oral de forma de quase nem
  • 00:21:55
    sabe que tem essa redução ao longo da
  • 00:21:57
    trajetória do adoecimento na fase final
  • 00:21:59
    de vida é muito maior do que a gente
  • 00:22:01
    conseguiu oferecer essa hidratação é
  • 00:22:03
    externo a gente tende a dar uma
  • 00:22:05
    resistência para pele e a outra
  • 00:22:08
    eu comentei a gente mantém todas as
  • 00:22:11
    medidas de prevenção né então aqui eu
  • 00:22:13
    comentei a respeito do reposicionamento
  • 00:22:15
    e é lógico que nesse momento paciente
  • 00:22:18
    nessa muito mais amadurecido às vezes
  • 00:22:19
    ele tá com acquetico ele tem sempre uma
  • 00:22:22
    posição de preferência muitas vezes não
  • 00:22:25
    sabe quando a gente vai fazer essa
  • 00:22:26
    mudança a gente tem que ter atenção
  • 00:22:30
    analgesia então é coisa que eu falo de
  • 00:22:33
    forma geral então paciente que ele está
  • 00:22:34
    acamado com síndrome de um jesus ele de
  • 00:22:37
    fato precisa ter uma analgesia prévia né
  • 00:22:40
    todos os procedimentos e também a
  • 00:22:42
    mobilização porque a gente vai mobilizar
  • 00:22:44
    e tem dor nas articulações porém
  • 00:22:46
    mobilidade mesmo tão importante a gente
  • 00:22:48
    atenta isso e por isso essa questão de
  • 00:22:51
    implementar essa coluna nesse momento
  • 00:22:54
    então se usualmente a gente fazia a cada
  • 00:22:56
    duas horas a gente vai ter que de fato
  • 00:22:58
    individualizar porque às vezes eu vou
  • 00:23:00
    ter um paciente que ele não torna nem
  • 00:23:02
    duas horas na mesma posição por ele tá
  • 00:23:04
    tão emagrecido fazer o que a gente
  • 00:23:06
    precisa fazer a cada meia hora
  • 00:23:08
    e eu tenho outro paciente que ele não
  • 00:23:11
    tolera com menos tempo e aí eu vou
  • 00:23:13
    aumentando até que seja algo que fique
  • 00:23:16
    confortável para ele tá então é sempre
  • 00:23:19
    pensando como todo e aí aqui já que a
  • 00:23:22
    gente está nesse momento de pandemias
  • 00:23:24
    devido ao convite então a gente tem
  • 00:23:26
    recebido muitas perguntas a respeito de
  • 00:23:28
    certas alterações que a gente observa
  • 00:23:31
    nos pacientes com com vídeos que são
  • 00:23:33
    puras na tem essa coração puro procissão
  • 00:23:36
    alterações diferente final da vida ou
  • 00:23:38
    então lesão por pressão você escutar o
  • 00:23:42
    profunda e aí a gente encontra né é uma
  • 00:23:47
    publicação da própria ele fez assim a
  • 00:23:49
    respeito disso então aqui a foto da
  • 00:23:52
    publicação então que eles vão falar que
  • 00:23:54
    não são né nem lesão por pressão
  • 00:23:56
    tissular profunda e nem a falência da
  • 00:23:59
    pele skin feio mas sim alterações
  • 00:24:02
    específicas da convide tá então aqui a
  • 00:24:05
    gente tem na região de glúteo com essa
  • 00:24:07
    característica então
  • 00:24:08
    bom dia de uma forma no terceiro dia já
  • 00:24:11
    a perda parcial de epiderme e aqui na
  • 00:24:15
    região de festa também então isso
  • 00:24:17
    acontece muito em várias regiões do
  • 00:24:19
    corpo mas também nas extremidades
  • 00:24:22
    ó e aqui em região de gude eu também
  • 00:24:26
    aqui com uma necrose então a outra
  • 00:24:28
    configuração né dessa alteração que tá
  • 00:24:31
    acontecendo nos pacientes que têm
  • 00:24:32
    corrigir e aí o que a gente entende né
  • 00:24:36
    pelo menos aqui entende entendimento
  • 00:24:37
    publicado até agora que isso está
  • 00:24:39
    acontecendo devido já que é uma doença
  • 00:24:41
    sistêmica aí que a maior a infecção
  • 00:24:43
    acontece por conta da oclusão
  • 00:24:46
    microvascular por conta da
  • 00:24:48
    hipercoagulação que acontece dentro dos
  • 00:24:50
    vasos então isso acontece por conta do
  • 00:24:53
    fechamento dos ossos e falta de
  • 00:24:55
    irrigação e é de fato o tecido acaba
  • 00:24:58
    morrendo e daí essa coloração chegando
  • 00:25:01
    até a necrose então é diferente e o que
  • 00:25:03
    os artigos dizem é que nesses casos dez
  • 00:25:07
    porcento dos pacientes que apresentam
  • 00:25:09
    essas alterações nas pacientes que têm
  • 00:25:11
    com vídeo eles acabam evoluindo aí para
  • 00:25:14
    o falecimento então o maior parte acaba
  • 00:25:17
    tendo uma recuperação então a gente não
  • 00:25:19
    pode interpretar essas alterações
  • 00:25:22
    a federação de pele no final da vida mas
  • 00:25:25
    é lógico que a gente sabe 15 como né tem
  • 00:25:28
    um percentual de gravidade de 100 para
  • 00:25:30
    14 por cento das pessoas com corrigir
  • 00:25:33
    que acaba evoluindo quarta maior
  • 00:25:34
    gravidade e vão ao longo de tudo isso
  • 00:25:37
    desenvolver falência de outros órgãos e
  • 00:25:41
    sistemas então a gente entende que se em
  • 00:25:43
    algum momento e talvez essas lesões
  • 00:25:45
    mesmo que anteriormente elas não
  • 00:25:47
    estivessem relacionados ao final da vida
  • 00:25:49
    talvez em algum momento nos acabem ou
  • 00:25:52
    tendo uma piora então é uma outra coisa
  • 00:25:56
    que acontece também não só desenvolver
  • 00:25:57
    essas alterações de pele que eu mostrei
  • 00:26:00
    até agora mas também ter uma piora das
  • 00:26:03
    lesões que eu postei de já tinha então
  • 00:26:05
    isso
  • 00:26:11
    eu tentei até agora que pode ser de fato
  • 00:26:16
    mais um marcador da fase final de vida e
  • 00:26:20
    aí eu coloquei a foto aqui que na
  • 00:26:21
    verdade é da você no terminal de que ele
  • 00:26:23
    só para a gente lembrar aqui alteração
  • 00:26:27
    de pele no final da vida é muito comum
  • 00:26:29
    tem uma característica de coloração mais
  • 00:26:31
    diferenciada mais escurecidas do que
  • 00:26:33
    usualmente então lembrando que se de
  • 00:26:36
    repente o paciente teve aquelas
  • 00:26:37
    alterações né mas não foi proferida a
  • 00:26:39
    vida o convívio talvez no momento de
  • 00:26:41
    gravidade falência de outros órgãos e
  • 00:26:44
    sistemas talvez a manifestação que ele
  • 00:26:46
    tinha acaba tendo uma coloração
  • 00:26:50
    diferente no sentido da necrose talvez
  • 00:26:53
    porque ele sim está entrando na fase
  • 00:26:55
    final de vida a gente precisa estar
  • 00:26:56
    atento mas é lógico que a gente vai
  • 00:26:58
    sempre pensar na gravidade da evolução
  • 00:27:01
    clínica do paciente que muitas vezes
  • 00:27:02
    nesse momento já vai ser desfavorável a
  • 00:27:05
    gente tem que ponderar também a
  • 00:27:06
    terapêutica social e aqui entre as
  • 00:27:08
    drogas vasoativas e várias outras meu
  • 00:27:11
    o que vou indicar de fato a gravidade do
  • 00:27:14
    meu paciente então por isso a gente faz
  • 00:27:17
    o raciocínio clínico a gente acaba
  • 00:27:19
    agregando na interpretação que sim ele
  • 00:27:21
    pode estar tendo agora uma alteração de
  • 00:27:24
    pele no final da vida e aqui dois
  • 00:27:29
    artigos que eu usei esse daí ele tem up
  • 00:27:32
    que fala daquelas alterações tá pra
  • 00:27:34
    gente não confundir com lesão por
  • 00:27:37
    pressão tissular profunda e nem com a
  • 00:27:39
    falência da pele e o segundo eu sugiro
  • 00:27:42
    que todos vejam porque são um compêndio
  • 00:27:46
    de 375 fotos de alteração de pele
  • 00:27:49
    relacionada a cor vídeo que não as que
  • 00:27:51
    eu mostrei mais outras que mostra a foto
  • 00:27:54
    de fato para gente acompanhando porque
  • 00:27:56
    tá tendo de fato muitas alterações de
  • 00:27:58
    pele relacionada à convide e tá
  • 00:28:01
    disponível na internet acesso gratuito
  • 00:28:04
    obrigada
  • 00:28:06
    um ótimo edinaldo é eu acho que foi uma
  • 00:28:09
    excelente explanação né eu tive que
  • 00:28:13
    desativar os comentários aqui então eu
  • 00:28:16
    tinha nem falado compressor poderiam
  • 00:28:19
    enviando né a algumas dúvidas mas até
  • 00:28:23
    para facilitar a leitura é melhor né com
  • 00:28:26
    comentários desativados então né
  • 00:28:28
    acredito que as pessoas podem nesse
  • 00:28:32
    momento agora pergunta fazer as
  • 00:28:35
    perguntas enfim né alguém aqui eu só vi
  • 00:28:38
    um comentário aqui perguntando sobre a
  • 00:28:40
    disponibilização do material ele vai
  • 00:28:42
    ficar disponibilizado no canal do
  • 00:28:45
    instagram né dada soubeste né a pm
  • 00:28:48
    terminam dessa live a gente salva ele lá
  • 00:28:51
    e poderá ser assistido em outros
  • 00:28:53
    momentos com certeza tá aí estão pedindo
  • 00:28:57
    aqui as referências né do seu artigo
  • 00:29:00
    acho que além desse da np in em pe assim
  • 00:29:04
    passa também
  • 00:29:06
    e sim eu posso reunir um arquivo com
  • 00:29:10
    todos os materiais e aí a gente deixa no
  • 00:29:13
    site da sua best e aqui também né que aí
  • 00:29:16
    já fica acessível excelente edinaldo
  • 00:29:20
    enquanto pessoal vai comentando aqui
  • 00:29:23
    mandando algumas dúvidas eu já fui
  • 00:29:25
    anotando algumas questões aqui que vão
  • 00:29:27
    surgindo é enfim hoje você enquanto
  • 00:29:30
    pesquisadora dessa área não é um a nossa
  • 00:29:34
    nossa referência inclusive né na área de
  • 00:29:37
    tratamento de feridas deste tipo aqui no
  • 00:29:41
    brasil você poderia colocar se alteração
  • 00:29:46
    da pele em essas alterações que você
  • 00:29:49
    coloca ela poderia ser utilizada como um
  • 00:29:51
    marcador para o enfermeiro no dia a dia
  • 00:29:55
    né enfim né como que ele pode se
  • 00:29:57
    apropriar desse conhecimento para o dia
  • 00:29:59
    a dia
  • 00:30:00
    é sim é então quando eu fiz o mestrado a
  • 00:30:04
    proposta de fato era essa né porque na
  • 00:30:08
    prática clínica trabalhava na época
  • 00:30:10
    enfermaria de geriatria a gente vai
  • 00:30:12
    fazer cuidado paliativo lá e na verdade
  • 00:30:15
    cuidando de duas pacientes e sou minha
  • 00:30:17
    muito claro na época eu vi duas
  • 00:30:20
    pacientes que tiveram alterações de pele
  • 00:30:22
    né que aí depois que elas falecer então
  • 00:30:26
    entende a que pelo conjunto né pela
  • 00:30:28
    questão do quadro clínico que elas
  • 00:30:30
    estavam apresentando eu entendi aquela
  • 00:30:33
    estavam próximas de falecer e aí quando
  • 00:30:35
    veio essa questão de da pele então uma
  • 00:30:38
    foi uma paciente que a gente vai fazer
  • 00:30:39
    banho fui ajudar a técnica fazer o banho
  • 00:30:42
    e eu fui fazer a troca de uma placa de
  • 00:30:44
    hidrocoloide que ela tinha e
  • 00:30:47
    infelizmente na hora de fazer a remoção
  • 00:30:50
    que que aconteceu toda a pele começou a
  • 00:30:55
    sair junto com o hidrocoloide e aí eu
  • 00:30:58
    falei meu deus o que que é isso que tá
  • 00:31:00
    e o que que está acontecendo como assim
  • 00:31:03
    né então como que eu vou cuidado tá
  • 00:31:05
    causando uma lesão para paciente então é
  • 00:31:07
    isso me impactou muito aí na época fui
  • 00:31:10
    falar com a enfermeira chefe da unidade
  • 00:31:12
    que estomaterapeuta então foi isso
  • 00:31:15
    estomaterapia com ela que eu não conheci
  • 00:31:16
    na graduação e aí ela comentou que às
  • 00:31:19
    vezes os pacientes próximos de falecer
  • 00:31:21
    poderiam ser de fato esta propensão a
  • 00:31:24
    ter um rompimento mais fácil da pele e
  • 00:31:27
    eu falei preciso estudar isso porque
  • 00:31:31
    isso ajuda né não não sentido da lesão
  • 00:31:35
    mas a gente observar todas essas
  • 00:31:37
    alterações aí quando eu fiz a proposta
  • 00:31:39
    do mestrado professora vera a ideia
  • 00:31:43
    justamente era essa de que a gente
  • 00:31:44
    poderia usar
  • 00:31:46
    e a respeito né da alteração de pele no
  • 00:31:49
    final da vida então tanto cor como essas
  • 00:31:51
    outras que a gente já tem na literatura
  • 00:31:54
    como sendo um marcador como você falou
  • 00:31:56
    então a proposta era isso de fato né ser
  • 00:31:59
    um marcador de diagnóstico de fase final
  • 00:32:02
    de vida porque na literatura então
  • 00:32:05
    quando a gente procura a respeito de
  • 00:32:06
    tudo isso a gente vê tem alguns
  • 00:32:08
    instrumentos que acabam nos direcionando
  • 00:32:10
    então vai ser sempre o pensamento então
  • 00:32:13
    eu vi que teve uma pergunta que falou a
  • 00:32:15
    respeito se quando eu falo de fase final
  • 00:32:17
    de vida se é de sete templo sede quadro
  • 00:32:20
    clínico quando na verdade respeito do
  • 00:32:22
    quadro clínico então está sempre
  • 00:32:24
    relacionado com a doença de base do
  • 00:32:26
    paciente o qual as doenças de fases que
  • 00:32:28
    ele tem e na literatura tem instrumentos
  • 00:32:32
    que a gente consegue acompanhar sinais e
  • 00:32:35
    sintomas característicos de algumas
  • 00:32:37
    doenças que vão dizer para a gente que
  • 00:32:40
    aquela doença tem terminalidade então
  • 00:32:42
    quando a gente fala de terminalidade da
  • 00:32:44
    doença a gente já
  • 00:32:46
    o ferido que o paciência partir daquele
  • 00:32:48
    momento mesmo a terapêutica curativa né
  • 00:32:51
    modificadora da doença que exista para
  • 00:32:53
    ela a partir daquele momento ela já não
  • 00:32:56
    consegue ter o efeito de prolongar sobre
  • 00:32:58
    a vida dele então é isso que a gente
  • 00:33:00
    fala de terminalidade da doença né então
  • 00:33:04
    mesmo que existe o tratamento ele já não
  • 00:33:06
    consegue prolongar como costumo dizer
  • 00:33:09
    para ficar mais claro esse tempo de
  • 00:33:11
    sobrevida e a fase final de vida é um
  • 00:33:13
    momento posterior a terminalidade da
  • 00:33:15
    doença então é aquele momento até o
  • 00:33:18
    paciente vai ficando debilitado de uma
  • 00:33:21
    forma mais rápida e ele vai tendo
  • 00:33:26
    intercorrências que precisam muitas
  • 00:33:28
    vezes de uma internação então às vezes
  • 00:33:31
    por conta de uma desidratação porque ele
  • 00:33:34
    não tá comendo não tá bebendo direito né
  • 00:33:37
    porque isso eu já começa a acontecer bem
  • 00:33:39
    antes e a gente percebe que isso assim
  • 00:33:42
    coisas pequenas da entre aspas acabam
  • 00:33:45
    levando ele até o
  • 00:33:45
    é muito rápida então quando eu falo de
  • 00:33:49
    fase final de vida eu tô falando desse
  • 00:33:51
    momento que ele já começa a ter
  • 00:33:53
    intercorrências cada vez no período de
  • 00:33:55
    tempo menor e aí aquele momento também
  • 00:33:58
    que se o paciente ele não fosse
  • 00:34:01
    dependente nesse momento ele começa a
  • 00:34:04
    ser esse ele já era defendente
  • 00:34:07
    parcialmente dependente digamos aí ele
  • 00:34:09
    se torna dependente então ele não
  • 00:34:11
    consegue a partir desse momento muitas
  • 00:34:14
    vezes fazer o auto cuidado então a gente
  • 00:34:16
    vai vem dessa progressão da piora por
  • 00:34:19
    conta né do adoecimento né edinaldo eu
  • 00:34:23
    já tô com uma série de questões aqui tá
  • 00:34:25
    que eu fui anotando inclusive voltando
  • 00:34:28
    nesse ponto da questão de ser um
  • 00:34:30
    marcador né de final do rio tem uma
  • 00:34:34
    questão aqui que foi levantado se a
  • 00:34:36
    lesão convide essas lesões convite
  • 00:34:38
    simples e você apresentou se ela também
  • 00:34:40
    poderia ser um creditor né de faço final
  • 00:34:44
    de vidro penso que
  • 00:34:46
    e nós não temos ainda muito disso nós
  • 00:34:49
    vamos nos últimos estudos ainda são
  • 00:34:51
    falar eu também eu acho que assim é uma
  • 00:34:56
    doença nova então apesar de hoje a gente
  • 00:34:59
    já tem muito mais informação do que a
  • 00:35:01
    gente tinha no começo eu acho que ainda
  • 00:35:03
    é muito cedo para gente fazer todas
  • 00:35:05
    essas correlações então talvez lá na
  • 00:35:09
    frente quando a gente conseguir reunir
  • 00:35:10
    mais informações a gente consiga de fato
  • 00:35:13
    entender né e o que já tem publicado é
  • 00:35:18
    que quando o paciente tem necrose isso
  • 00:35:20
    relacionado a convide então que o
  • 00:35:23
    certinho já consegue mostrar é que o
  • 00:35:25
    paciente que apresenta necrose então
  • 00:35:27
    aquela última lesão que eu apresentei
  • 00:35:29
    que já tem um pouquinho de necrose e
  • 00:35:31
    quando ele apresenta livedo que são
  • 00:35:34
    alterações que o paciente corrige também
  • 00:35:36
    vai ter alguns né o artigo já conseguem
  • 00:35:39
    dizer que seis por cento desses
  • 00:35:42
    pacientes falecem então dentro dessas
  • 00:35:45
    alterações já teria
  • 00:35:46
    ou pelo menos destacadas que estão mais
  • 00:35:49
    correlacionados lógico com maior
  • 00:35:51
    gravidade do quadro clínico daquele
  • 00:35:53
    paciente e uma possibilidade de
  • 00:35:55
    falecimento maior do que as outras
  • 00:35:57
    alterações que tem aquele material que
  • 00:35:59
    eu comentei então já dá para fazer isso
  • 00:36:01
    mas vai ficar em tecido a gente
  • 00:36:03
    documento dá para depois é associado
  • 00:36:05
    assim como alguém aqui também perguntou
  • 00:36:08
    se essas lesões convide podem ser está
  • 00:36:11
    geadas como a lesão por pressão não
  • 00:36:14
    também né está vendo a visão pressão da
  • 00:36:20
    lesão por pressão então se a gente tem
  • 00:36:22
    que fazer acessem o material porque lá
  • 00:36:26
    tem todas as alterações que o pessoal da
  • 00:36:28
    espanha observam relacionar então tem
  • 00:36:31
    foto desde pacientes suspeitos de
  • 00:36:34
    convívio quanto daqueles confirmados
  • 00:36:36
    então talvez lá na frente a gente
  • 00:36:37
    perceba que tem alguma diferença entre
  • 00:36:40
    ser suspeito e não confirmarem o o
  • 00:36:42
    confirmado de fato e aí
  • 00:36:45
    o nome que apresenta e a região mas está
  • 00:36:48
    aí de ar a gente ainda não tem uma
  • 00:36:50
    ferramenta desenvolvida para fazer isso
  • 00:36:53
    então a gente não pode misturar assim
  • 00:36:55
    como é que estão perguntando se é
  • 00:36:56
    diferente skin tears é diferente de
  • 00:36:58
    pênis também essa opção própria na
  • 00:37:03
    verdade não é uma ligação né é sistêmico
  • 00:37:08
    falência da pele só se compreender
  • 00:37:12
    quando a gente pensa na verdade na nas
  • 00:37:17
    regiões do convite né nessas
  • 00:37:18
    manifestações cutâneas o convide a pele
  • 00:37:22
    aquela que eu mostrei da pele púrpura né
  • 00:37:25
    que pode lembrar ou aparência da pele
  • 00:37:28
    skin feira ou então a lesão por pressão
  • 00:37:32
    tissular profunda a diferença é que
  • 00:37:35
    quando a gente pensa no mecanismo da
  • 00:37:37
    lesão por pressão a gente tem o
  • 00:37:39
    mecanismo que interno ele vem da
  • 00:37:42
    proeminência óssea que vai comprimir
  • 00:37:44
    toda a estrutura de te se
  • 00:37:45
    o clube todas as camadas da pele para
  • 00:37:49
    fora e na cor verde o dono não parece
  • 00:37:52
    ser diferente parece ser de fora para
  • 00:37:54
    dentro então se a gente tem essa ideia
  • 00:37:57
    de que tem uma oclusão da vasculatura
  • 00:38:00
    aparentemente pela aquela foto que eu
  • 00:38:02
    mostrei que a gente tem a perda parcial
  • 00:38:04
    da pele ali provavelmente essa conclusão
  • 00:38:08
    acontece na porção mais digestão digamos
  • 00:38:11
    isso estou fazendo suposição pelo que eu
  • 00:38:13
    vi pelo que eu li então vai ser uma
  • 00:38:15
    lesão que começa de fora para dentro que
  • 00:38:18
    a gente observa que a parte interna tá
  • 00:38:20
    muito vermelho então isso me disse que
  • 00:38:22
    ele tem ligação ainda mas ainda é cedo
  • 00:38:25
    para gente fazer as obrigações também
  • 00:38:28
    acho que sim aqui outra questão foi se
  • 00:38:31
    lesão por pressão evolui para kennedy
  • 00:38:34
    a cela evolui talvez a gente tem a
  • 00:38:39
    diagnosticado errado no começo até
  • 00:38:42
    porque até porque ela também não deixa
  • 00:38:44
    de ser um rolezão contra a opressão você
  • 00:38:47
    está minando justamente entrar mais
  • 00:38:50
    tarde e aí o que pode acontecer isso e
  • 00:38:53
    assim o que eu sei hoje né o que eu
  • 00:38:57
    apresentei aqui para vocês começou sem
  • 00:39:01
    informação de damos até o primeiro dia
  • 00:39:03
    que observei alguma coisa fui atrás de
  • 00:39:05
    investigar o que que a gente tinha que
  • 00:39:07
    pudesse explicar aquilo então é uma
  • 00:39:09
    somatória justamente a segunda copo
  • 00:39:13
    quente porque né pelo que eu já li sobre
  • 00:39:15
    isso é apenas observação diária né isso
  • 00:39:20
    e aí o dela eu tinha alguma coisa
  • 00:39:23
    diferente observou em levantamento de
  • 00:39:25
    prontuários olha só ela fez o
  • 00:39:28
    levantamento de cinco mil prontuários e
  • 00:39:30
    ela reunião informação de que alguns
  • 00:39:32
    pacientes antes de falecer tinha um rolê
  • 00:39:34
    a característica levantamento e falou é
  • 00:39:38
    isso né então às vezes a gente demora e
  • 00:39:42
    assim às vezes a gente demora alguns
  • 00:39:43
    dias para identificar aqui é uma outra
  • 00:39:45
    terminal de kennedy uma coisa uma outra
  • 00:39:47
    dica úlcera terminal de que a gente vai
  • 00:39:49
    levar um por pressão usual
  • 00:39:51
    e se o paciente não tá com a gente a
  • 00:39:54
    gente pergunta para a família
  • 00:39:56
    e quando começou né quando começou aqui
  • 00:39:59
    essa alteração essa lesão é entre
  • 00:40:01
    começar e piorar e tá do jeito que tá
  • 00:40:04
    aqui que eu tô vendo hoje isso demorou
  • 00:40:06
    muito tempo normalmente o relato da
  • 00:40:08
    família vai falar que vai ser não foi
  • 00:40:10
    pouco tempo alguns dias porque é de fato
  • 00:40:13
    é pior como não sei para vocês na foto é
  • 00:40:15
    uma flor a drástica de 48 horas na minha
  • 00:40:18
    lesão foi pressão ela demora mais tempo
  • 00:40:20
    né e ela não começa uma lesão por
  • 00:40:24
    pressão estágio 1 por exemplo em 2 dias
  • 00:40:27
    ela já é uma lesão por pressão quatro
  • 00:40:29
    ela não tem essa evolução tão rápida
  • 00:40:32
    como a úlcera terminal de kennedy alguém
  • 00:40:35
    aqui mesmo você vai um pouquinho alguém
  • 00:40:37
    aqui inclusive perguntou-se como
  • 00:40:39
    diferenciar que é uma lesão por pressão
  • 00:40:42
    ou uma lesão de kennedy né assim além
  • 00:40:47
    disso eu tenho os formatos e as
  • 00:40:49
    colorações né então lesão por pressão
  • 00:40:52
    usual não consegui a própria abrir a
  • 00:40:54
    própria química né lógico
  • 00:40:56
    e a gente sempre é o que é o todo né
  • 00:40:59
    assim como uma outra pergunta que eu
  • 00:41:02
    casei aqui em paralelo tô tentando
  • 00:41:03
    associar até para ser prático aqui né
  • 00:41:06
    com o nosso tempo é mas alguém perguntou
  • 00:41:09
    aqui se é comum e seus pacientes em
  • 00:41:13
    cuidados paliativos são mais propensas
  • 00:41:15
    obviamente né assim que sabidamente né
  • 00:41:20
    então sabidamente são pessoas que têm
  • 00:41:22
    doenças que ameaçam a vida e de uma
  • 00:41:25
    forma que a gente já identificou né
  • 00:41:27
    então a gente vai quando a gente vai
  • 00:41:30
    cuidar do paciente em cuidado paliativo
  • 00:41:32
    a gente já conversou com ele se ele é
  • 00:41:35
    consciente ele quer conversar a respeito
  • 00:41:37
    disso senão com a família então a gente
  • 00:41:39
    já identificou então é lógico que é um
  • 00:41:41
    paciente aqui tem mais propensão de ter
  • 00:41:44
    mas nem todos têm né que eu quero dizer
  • 00:41:46
    isso então não é porque eu paciente não
  • 00:41:48
    está em cuidado paliativo que talvez ele
  • 00:41:50
    não esteja morrendo e talvez não seja
  • 00:41:52
    alteração de pele que aconteça eu falei
  • 00:41:54
    opa será isso
  • 00:41:56
    eu falo muito isso de paciente
  • 00:41:58
    pessoalmente o trem então ele pode ter
  • 00:42:00
    entrado como a proposta de resolver a
  • 00:42:03
    situação a foi um trauma ele tá sem dor
  • 00:42:06
    cuidado tratado todas as terapêuticas
  • 00:42:09
    para que ele saia dessa situação porque
  • 00:42:11
    foi o nesse universo ele era estudar
  • 00:42:13
    anteriormente não tinha doenças mas de
  • 00:42:15
    repente nesse tratamento nessa no dia
  • 00:42:18
    após dia talvez as coisas não consiga se
  • 00:42:20
    recuperar e talvez seja alteração de
  • 00:42:22
    pele na operação sinalize que opa né
  • 00:42:26
    algo mais todo contexto clínico a
  • 00:42:29
    respeito disso né as outras falências a
  • 00:42:31
    piora clínica de modo geral mas talvez a
  • 00:42:33
    pele esteja o primeiro ponto aí hoje é
  • 00:42:36
    inclusive tem uma questão aqui de não só
  • 00:42:38
    que pergunta se toda lesão de kennedy o
  • 00:42:41
    paciente evolui para óbito olha de todos
  • 00:42:45
    os pacientes que eu já acordei sim é o
  • 00:42:47
    que ele é e tal e eu quero literatura
  • 00:42:50
    jeans né mas é lógico que a gente pode
  • 00:42:53
    ter às vezes confusão na hora de
  • 00:42:56
    é lógico né então às vezes acontece
  • 00:42:59
    algumas alterações que a gente não sabe
  • 00:43:01
    ainda direito o que é e acha que é uma
  • 00:43:03
    kennedy eu acho que é uma outra coisa e
  • 00:43:05
    às vezes não eras e aí quando eu passei
  • 00:43:08
    de melhor é porque provavelmente não era
  • 00:43:10
    aquela lesão de kennedy por exemplo né
  • 00:43:14
    você vai terminar de que a gente era
  • 00:43:15
    alguma outra alteração que era aparecida
  • 00:43:17
    e a gente sabe quem só pode acontecer
  • 00:43:20
    voltando aqui na questão da lesão de
  • 00:43:24
    kennedy com a lesão por pressão a
  • 00:43:26
    diferença entre elas eu acho que isso tá
  • 00:43:28
    tem instigado uma boa parte aqui dos
  • 00:43:31
    nossos ouvintes e aí tá acho que é lila
  • 00:43:37
    queiroz tá perguntando aqui sobre a
  • 00:43:40
    fisiopatologia né se não seria mesmo a
  • 00:43:44
    diferença depende demais fatores né mas
  • 00:43:48
    direção eles vão pra ela depende da
  • 00:43:51
    pressão larga é multifatorial não sabe
  • 00:43:54
    você tem sim que não é só a pra
  • 00:43:56
    é mas aqui nós estamos falando de
  • 00:43:58
    falência de pele tem pessoas off área
  • 00:44:02
    associada a pressão também né eles são
  • 00:44:04
    os pontos e aí quando a gente vai
  • 00:44:07
    procurar na literatura a literatura
  • 00:44:09
    ainda não tem consenso a respeito da
  • 00:44:12
    fisiopatologia eu diria das alterações
  • 00:44:15
    de pele no final da vida de forma geral
  • 00:44:17
    não só da úlcera terminal de querer
  • 00:44:19
    demais de outras até mesmo pensando na
  • 00:44:22
    falência da pele então vai ver que
  • 00:44:23
    alguém perguntou aqui o que é isso que
  • 00:44:25
    inteiro então esquecer ele também é um
  • 00:44:27
    termo né que é a sua lista da pele de
  • 00:44:30
    faça isso em e a gente tem falência da
  • 00:44:34
    pele de forma geral pensando nela como
  • 00:44:36
    órgão e aí a partir daí podem acontecer
  • 00:44:39
    algumas alterações essas que eu comentei
  • 00:44:42
    outras enfim mas seria um termo os
  • 00:44:47
    abrangente para falar da sua lista da
  • 00:44:49
    pele na verdade daí tem artérias que
  • 00:44:51
    separe com as categorias estão vendo o
  • 00:44:54
    nosso tempo aqui também
  • 00:44:56
    em vários ju teve mais mas aqui legal
  • 00:45:01
    posso comentar de uma coisa que eu vi
  • 00:45:03
    aqui algumas pessoas que o seu
  • 00:45:05
    recorrente de cobertura cobertura final
  • 00:45:11
    então tá bom me perguntar sobre
  • 00:45:19
    cobertura desbridamento ou não faz o que
  • 00:45:26
    nós podemos fazer nem então para
  • 00:45:29
    pacientes que estão com essa condição de
  • 00:45:31
    lesão né uma vez que não é porque
  • 00:45:35
    sabendo que ele vai morrer que nós vamos
  • 00:45:36
    deixar de fazer alguma coisa né
  • 00:45:39
    obviamente ou não com certeza é em e de
  • 00:45:43
    cobertura a gente tem que usar a mesma
  • 00:45:46
    base que a gente usa para fazer seleção
  • 00:45:49
    de cobertura para qualquer outro tipo de
  • 00:45:51
    feridas de qualquer etiologia então eu
  • 00:45:54
    costumo usar o time né que eu acho
  • 00:45:56
    você conhece que a gente vai avaliar o
  • 00:45:58
    tipo de tecido se tem umidade se tem
  • 00:46:01
    infecção quer mais né como que estão às
  • 00:46:04
    margens da ferida então eu faço a
  • 00:46:07
    seleção da cobertura de acordo com o que
  • 00:46:09
    eu sou avaliando de fato no leito e aí
  • 00:46:11
    com base nisso eu vou selecionar dentro
  • 00:46:13
    e o elenco se eu tiver aquilo que
  • 00:46:16
    consegue oferecer aquilo que o paciente
  • 00:46:18
    precisa então manejo daquilo que precisa
  • 00:46:20
    e se possível sempre fazer a seleção de
  • 00:46:24
    alguma dessas dentro nem que eu tiver
  • 00:46:26
    que às vezes a gente tem mais de uma
  • 00:46:27
    cobertura para o mesmo essa mesma função
  • 00:46:30
    né para exercer a mesma função que a
  • 00:46:31
    gente avaliou do leito e aí eu vou
  • 00:46:33
    selecionar aquela que eu consiga não
  • 00:46:36
    trocar duas vezes três vezes por dia por
  • 00:46:39
    exemplo então vamos pensar que eu tenho
  • 00:46:41
    uma ferida que tá e que estudar ativa e
  • 00:46:45
    que seu usar por exemplo curativo
  • 00:46:47
    tradicional de gaze talvez eu tenho que
  • 00:46:49
    fazer a troca mais de uma vez né nas 24
  • 00:46:52
    horas e que eu como eu comentei a gente
  • 00:46:54
    vai dar preferência por alguma
  • 00:46:56
    a hora que eu consigo deixar mais tempo
  • 00:46:58
    então se eu tiver uma espuma por exemplo
  • 00:47:00
    talvez eu consiga manejar isso é que
  • 00:47:03
    estudar se eu preciso fazer uma troca
  • 00:47:04
    por dia né então a ideia é sempre essa e
  • 00:47:08
    a gente sempre vai selecionar com base
  • 00:47:10
    na minha avaliação né então eu falei
  • 00:47:13
    daqui da úlcera terminou de kennedy por
  • 00:47:15
    exemplo então o que a gente poderia
  • 00:47:17
    estar utilizando de repente uma espuma
  • 00:47:20
    também já que a gente vai tentar dar uma
  • 00:47:22
    um conforto maior que o paciente então
  • 00:47:25
    mesmo que não seja tanque sub ativa mas
  • 00:47:28
    ela fica mais acolchoada e como
  • 00:47:30
    normalmente vai ser em permanência ou
  • 00:47:32
    você talvez isso traga um pouco mais de
  • 00:47:34
    conforto para o paciente não precisa
  • 00:47:35
    ficar trocando talvez eu consigo deixar
  • 00:47:38
    mais tempo só vez três dias e acordo com
  • 00:47:40
    o fabricante então a ideia é sempre
  • 00:47:42
    pensar nesse cenário completo lembrando
  • 00:47:46
    também né edinaldo porque a utilização
  • 00:47:49
    de algumas fitas adesivas né gente acaba
  • 00:47:53
    vendo na no dia a dia sim nós estamos
  • 00:47:55
    falando de um
  • 00:47:56
    e aqui né não tem oxigenação uma pele
  • 00:47:59
    que já tá não é totalmente desgastarem
  • 00:48:01
    falência né propriamente dita e à medida
  • 00:48:05
    que você faz a pressão e faz não é para
  • 00:48:08
    retirada do adesivo que seja sem rumo
  • 00:48:10
    hidrocoloide que seja né derivado de
  • 00:48:13
    adesivos da borracha não o esparadrapo
  • 00:48:16
    que é o mais comuns em então você acaba
  • 00:48:18
    não só né corroborando aí com a outra de
  • 00:48:22
    creme mas também que desenvolvendo
  • 00:48:24
    outras regiões a própria skin tirinha né
  • 00:48:27
    a mais se que a lesão por adesivo né
  • 00:48:29
    então também penso que é investindo
  • 00:48:32
    conforto né até você queira o paciente
  • 00:48:37
    editar nos seus momentos finais e talvez
  • 00:48:39
    a lesão é o que ainda vai separá-lo do
  • 00:48:43
    familiar né eu já me deparei com
  • 00:48:44
    situações em que por motivo de exsudato
  • 00:48:47
    de odor isso é impede com que a família
  • 00:48:51
    esteja próxima então acho que a seleção
  • 00:48:53
    é muito delicada né e é de fato né
  • 00:48:56
    o caso é único é o único ano todo exato
  • 00:49:01
    né vendo todas essas condições e iremos
  • 00:49:04
    preocupando com outras possíveis lesões
  • 00:49:08
    que podem acontecer e também e aí voltar
  • 00:49:11
    a perguntar aqui se debrido não lembre
  • 00:49:13
    das não então vamos lá não não tem
  • 00:49:17
    brigamos tá porque a gente entende que o
  • 00:49:20
    paciente não vai ter nutrientes então já
  • 00:49:23
    que ele não estava comendo bem e nem se
  • 00:49:25
    hidratando de longa data não é de agora
  • 00:49:27
    que a gente tem que pensar no processo
  • 00:49:29
    de piora da doença ao longo do tempo né
  • 00:49:32
    então não é só e agora que ele não se
  • 00:49:34
    alimentava direito não se hidratar meu
  • 00:49:36
    direito jade longo tempo então se a
  • 00:49:37
    gente faz o debridamento e assim eu já
  • 00:49:40
    vi gente já vi ser indicado o
  • 00:49:42
    desbridamento para levar o por pressão e
  • 00:49:45
    o que que acontece logo na sequência do
  • 00:49:47
    desbridamento necrosa novamente então
  • 00:49:51
    além de ser desconfortável para o
  • 00:49:55
    paciente como jo
  • 00:49:56
    e isso pode gerar seu paciente não tá
  • 00:49:59
    internado mais tempo de cuidado para
  • 00:50:00
    família então além de todas as outras
  • 00:50:02
    tarefas que ele já faz no cuidado no
  • 00:50:04
    final da casa enfim isso vai agregar
  • 00:50:06
    mais tempo de cuidado então a gente tem
  • 00:50:09
    que pensar que nesse momento esse não é
  • 00:50:11
    o tratamento né o tratamento a gente
  • 00:50:14
    cuidar do paciente como um todo mas ele
  • 00:50:16
    não vai ter possibilidade fazer
  • 00:50:18
    reparação tecidual então se ele não tem
  • 00:50:20
    possibilidade de fazer reparação
  • 00:50:21
    tecidual a gente não sentimento
  • 00:50:23
    procedimento é louco é pensou então se
  • 00:50:28
    tem necrose o que eu costumo fazer usar
  • 00:50:30
    por exemplo papaína 2 porcento para
  • 00:50:33
    evitar de ter a dor não é com intenção
  • 00:50:36
    de fazer um desligamento enzimático mas
  • 00:50:39
    tem de evitar que ele tem outro sintoma
  • 00:50:41
    que incomoda com o junior falou a
  • 00:50:42
    família até o paciente já tinha que
  • 00:50:44
    paciente que pediu para não receber
  • 00:50:45
    visita por conta do dor isso não é muito
  • 00:50:48
    né então a gente vai usar por exemplo
  • 00:50:51
    para caindo dois por cento que é o que
  • 00:50:53
    eu uso bastante na prática quando eu
  • 00:50:55
    tenho essa intenção
  • 00:50:56
    o que tem odor tão não é com o intuito
  • 00:50:59
    de fazer desligamento reginaldo e não
  • 00:51:02
    foi levantado aqui mas eu gostaria de
  • 00:51:05
    fazer uma complementação de que o quanto
  • 00:51:08
    que é importante discutir isso com
  • 00:51:10
    equipe multidisciplinar né porque se
  • 00:51:13
    você entra né como a proposta dessa mas
  • 00:51:17
    se você tem é um outro membro outro
  • 00:51:19
    profissional que não compreende da mesma
  • 00:51:22
    forma ele vai querer debridar vai querer
  • 00:51:24
    levar cirúrgico assim como cuidar
  • 00:51:26
    paliativa muito bem e ele vai querer
  • 00:51:29
    investir até o último momento né para
  • 00:51:32
    tentar reverter o quadro enfim né não é
  • 00:51:36
    o fato é e de fato isso é super
  • 00:51:39
    importante então quando a gente faz essa
  • 00:51:41
    identificação a gente precisa conversar
  • 00:51:43
    com todos da equipe não é só com a
  • 00:51:45
    família né para aproximá-los né do do
  • 00:51:49
    momento da despedida mas a gente tem que
  • 00:51:51
    comunicar com todos os profissionais da
  • 00:51:54
    equipe para que todos compreendam
  • 00:51:56
    oi gente agora é outro senão aquele
  • 00:51:58
    plano terapêutico ele não vai ser mudado
  • 00:52:00
    para a gente vai continuar fazendo
  • 00:52:02
    medidas que seria para o outro momento
  • 00:52:05
    de adoecimento mas não agora agora
  • 00:52:07
    infelizmente a gente acaba entendendo
  • 00:52:09
    que ele tá mais próximo de falecer então
  • 00:52:12
    não né a lei de registrar no prontuário
  • 00:52:14
    ainda passar para todo mundo ver
  • 00:52:17
    igualmente olha eu tô fazendo uma
  • 00:52:19
    pergunta aqui que achei bacana e já me
  • 00:52:21
    xingou e eu fiz aqui para nosso trabalho
  • 00:52:24
    olha perguntei fales mas é a questão da
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    da notificação né e segurança do
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    paciente ou não sim eu não te falar a
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    verdade acho que notificado sim só que
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    acontece gente assim como acho que
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    acontece com serviço de todos é
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    notificado como lesão por pressão e até
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    outro dia eu tava dando uma aula e o
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    finn detergente tempo
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    oi tá fazer um estudo né para gente
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    diferenciar então eu vi da plateia na
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    época que alguns hospitais já estavam
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    fazendo a ser diferenciação já tinham
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    conversado né com a gestão de qualidade
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    e filho o nome que tem relacionado a
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    isso daqui indicadores na instituição e
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    eles tavam separando que era lesão por
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    pressão da úlcera terminal de kennedy e
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    aí na época que eu fui montar essa aula
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    eu achei uma referência eu te falar umas
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    dos estados unidos que falava que lá
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    esse essa instituição ele já conseguiu
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    fazer essa diferenciação apenas da
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    úlcera terminal de kennedy porque da
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    úlcera terminou de kennedy porque as
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    características delas são muito
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    diferentes da úlcera por pressão e todos
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    conseguiram fazer essa distinção do que
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    a úmido que a outra agora pronta as
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    alterações de pele não porque de fato a
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    gente ainda aparece na
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    bom dia entender melhor para a gente
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    conseguir separar uma coisa da outra mas
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    você vai terminar o pênis eu acho que é
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    um caminho meu pc vocês aqui o
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    percebendo que tanto a questão da
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    notificação da segurança do paciente
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    ainda é algo novo né na maioria dos
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    cenários hospitalares no brasil e a
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    própria lesão essas lesões se fazem
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    final de vida também é um conceito novo
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    para nós se sem talvez agora
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    principalmente com ascendência das
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    discussões em cuidados paliativos ela
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    tem vindo mais à tona né mas acredito
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    que ainda não seja conhecida por boa
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    parte dos profissionais ea maioria ainda
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    vão acabar tratando como da mesma forma
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    sim ou não enfim eu acho que a gente
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    teria conteúdo para ficar mais umas duas
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    horas aqui discutindo né edinaldo não
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    sei eu vou aqui o tempo tá no final e a
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    gente precisa agora é já fazendo os
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    encerramentos agradecer
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    o primeiro a sua explanação foi
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    excelente é muito bom né eu sou suspeito
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    para falar por falar disso né até porque
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    uma grande companheira amiga que tem aí
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    de caminhada e tenho maior orgulho de
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    poder falar que você é minha amiga e sou
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    seu amigo pode contar comigo assim
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    brigada hora que eu conto converter e
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    agradecer a todos que assistiram né
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    gostei muito de ver a participação foi
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    muito boa né eu acho que questões que
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    trouxeram realmente é um tom né para
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    nossa conversa e de fato mostrou que
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    todos que acompanharam aqui aprenderam
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    nem um pouquinho sobre essas lesões e
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    que a gente possa fazer a diferença aí
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    no dia a dia menos hospitais né dar esse
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    olhar né para o paciente nem faz final
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    de vida lembrando sempre das melhores
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    práticas necessárias aí para o
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    o conforto você tem mais alguma
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    consideração eu quero agradecer né a
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    todos pela presença pela participação
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    então ficou sempre feliz de ver mais
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    pessoas compartilhando conhecimento né
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    então com as perguntas a gente percebe
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    que algumas pessoas já conhecem o tema e
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    querem aprender mais então isso é muito
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    bom porque demonstra o quão empenhados
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    vocês todos estão de oferecer o melhor
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    cuidado para o paciente e para família
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    que vocês atendem obrigado só lembrando
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    nessa lycra ela vai ficar salva no canal
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    do instagram tá soubeste e agora a
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    partir de junho né as lives da soubeste
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    e serão nas quartas-feiras uma vez por
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    semana né em então acompanha aí nas
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    nossas redes sociais a programação né
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    que tem muita coisa vindo por aí
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    o correto então fiquem com deus fiquem
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    com segurança quem puder fica em casa
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    nem e acreditamos que tudo isso vai
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    passar e em breve estaremos juntos né
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    com com todos os nossos eventos para
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    podemos abraçar muito né forte abraço e
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    vamos nessa
  • 00:57:06
    bom tchau obrigada tchau tchau
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