00:00:00
quem aí tem medo de hospital se liga
00:00:01
nesse caso aqui nos anos 80 Surgiu uma
00:00:04
máquina de radioterapia que era muito
00:00:06
moderna pra época e prometia grandes
00:00:08
avanços na medicina porém um erro de
00:00:10
programação acabou alterando o
00:00:11
funcionamento da máquina causando
00:00:13
diversos acidentes radioativos hoje
00:00:16
vamos falar do terac 25 então vai se
00:00:18
preparando aí deixe o joinha para poder
00:00:20
me ajudar se inscreva se você for novo
00:00:21
por aqui e comentem aí também que que
00:00:23
vocês estão achando dos temas aqui dos
00:00:25
vídeos que vocês estão curtindo e tal e
00:00:27
se vocês quiserem sugerir outros temas
00:00:28
fiquem à vontade aí nos comentários
00:00:30
Beleza agora antes da gente começar
00:00:31
vamos a uma palavrinha do nosso
00:00:33
patrocinador o vídeo de hoje é
00:00:34
patrocinado pela Blaze a Blaze é um
00:00:36
lugar onde você tem diversos jogos para
00:00:38
se divertir como o jogo Double o jogo
00:00:40
Mines O slide mas hoje eu vou mostrar
00:00:42
para vocês o jogo Crash e atenção é
00:00:45
apenas para maiores de 18 anos o jogo
00:00:47
Crash funciona assim você vai colocar o
00:00:49
seu valor e vai iniciar o jogo aí um
00:00:50
contador vai começar a subir e o seu
00:00:52
trabalho é sair do jogo antes que um
00:00:54
contador histó multiplicando o seu valor
00:00:57
em várias vezes ou perdendo tudo e para
00:00:59
jogar na blaz é muito simples basta se
00:01:01
registrar no site é bem rapidinho e
00:01:03
fazer o depósito nesse botão usando pics
00:01:05
que aí o valor vai aparecer
00:01:06
instantaneamente na sua conta e você já
00:01:08
vai poder sair jogando Lembrando que o
00:01:10
depósito mínimo é de R 1 e antes de
00:01:12
vocês confirmarem a transação usem o
00:01:14
cupom stacks para ganhar até R 1000 de
00:01:16
bônus e 40 rodadas grátis para poder ir
00:01:18
entendendo como que o site funciona
00:01:20
beleza e por fim vocês sabem não
00:01:22
coloquem dir aqui que vocês não podem
00:01:24
gastar é para ser uma diversão um
00:01:26
entretenimento beleza joguem com
00:01:27
responsabilidade O link tá embaixo e
00:01:30
agora vamos ao nosso
00:01:32
[Música]
00:01:34
assunto desenvolvido pela ecl na década
00:01:37
de 80 a terque 25 era uma máquina
00:01:39
Projetada para tratar pacientes com
00:01:41
câncer utilizando feixe de elétrons e
00:01:43
fótons para administrar doses precisas
00:01:45
de radiação nos tumores é assim
00:01:47
inclusive que funciona até hoje o
00:01:49
processo de radioterapia uma máquina usa
00:01:51
pequenas doses radioativas
00:01:53
especificamente na localização do tumor
00:01:55
para tentar acabar com ele sem
00:01:56
prejudicar tanto assim o paciente A
00:01:58
ideia é matar células cancerígenas
00:02:00
usando apenas a quantidade necessária de
00:02:02
radiação e esse processo é utilizado em
00:02:04
muitos casos de câncer no mundo inteiro
00:02:06
porém é claro alguns efeitos colaterais
00:02:08
são inevitáveis como perda de cabelo
00:02:10
náuseas vômitos e enfim e apesar de hoje
00:02:12
ser normal na década de 80 esse tipo de
00:02:15
tratamento era considerado uma evolução
00:02:17
absurda em relação aos anteriores já que
00:02:19
pela primeira vez ele tinha um sistema
00:02:20
automatizado feito por computadores e o
00:02:23
grande lançamento que prometia trazer
00:02:25
tudo isso era o terac 25 a máquina
00:02:27
oferecia dois modos de tratamento fez de
00:02:30
elétron para tratar tumores superficiais
00:02:32
e fótons para tratar tumores mais
00:02:33
profundos a promessa do terac 25 era que
00:02:36
pela primeira vez as doses de radiação
00:02:38
podiam ser administradas em segundos e
00:02:40
com uma precisão muito maior sem causar
00:02:42
dor imediata ao paciente ou qualquer
00:02:44
outro tipo de transtorno ou seja na
00:02:46
teoria era mais rápido e eficiente Porém
00:02:48
na prática a história foi outra as
00:02:50
linhas de código da trac 25 que deveriam
00:02:52
ter sido escritas com todo cuidado
00:02:53
possível caíram nas mãos de um único
00:02:56
programador que por ordem da empresa ecl
00:02:58
para lançar o produto rápido fez tudo
00:03:00
sozinho em pouquíssimo tempo e essa
00:03:02
pressa cobraria seu preço e seria muito
00:03:04
caro nos primeiros dias de uso da terac
00:03:07
25 no início de 1985 uma paciente com
00:03:10
câncer chamada Kate reclamou que havia
00:03:12
sido queimada enquanto estava na máquina
00:03:14
E o médico garantiu que isso era
00:03:16
impossível Já que as doses de radiação
00:03:18
eram administradas sem dor o médico
00:03:20
chegou a analisar o corpo dela mas não
00:03:22
havia nenhum sinal de queimação então
00:03:23
ele seguiu em frente pensando ter sido
00:03:25
apenas uma falsa sensação talvez causada
00:03:27
pelo nervosismo ou algo do tipo duas
00:03:29
semanas depois quando Kate voltou para
00:03:31
seu segundo exame o médico ficou
00:03:32
espantado ao ver que ela tinha duas
00:03:34
marcas extremamente avermelhadas em seu
00:03:36
peito sem saberia o que fazer o doutor
00:03:38
reuniu uma equipe para investigar o que
00:03:40
tinha acontecido com a Kate Enquanto
00:03:42
Pensava nos vários outros pacientes que
00:03:44
tinham passado pel aquela máquina nas
00:03:45
duas semanas de intervalo depois de
00:03:47
algumas horas de exame os médicos e
00:03:49
físicos presentes na sala chegaram a uma
00:03:51
conclusão assustadora ao invés da
00:03:53
máquina aplicar uma dose de radiação de
00:03:55
200 H que é a medida segura para um ser
00:03:57
humano um simples erro de programação
00:03:59
colocou dois zeros a mais na equação
00:04:01
Kate havia recebido 20.000 HS ao invés
00:04:04
de 200 para você ter uma noção 200 HS é
00:04:07
o máximo que um ser humano pode receber
00:04:09
em um dia sem que as consequências sejam
00:04:11
fatais doses acima disso costumam causar
00:04:13
doenças graves e a partir de 1000 HS é
00:04:15
quase certo que a pessoa vai morrer em
00:04:17
breve e eles estavam em frente de uma
00:04:19
pessoa que tinha recebido 20 vezes a
00:04:21
dose letal tudo isso por conta de um
00:04:23
erro de programação o médico ligou
00:04:25
imediatamente PR a e que era a empresa
00:04:27
responsável pelo dispositivo e a
00:04:28
resposta dele eles foi acusar o próprio
00:04:30
Doutor de estar mentindo e exigir que
00:04:32
ele parasse de ligar enquanto não
00:04:34
tivesse provas do que estava dizendo só
00:04:36
que a prova estava bem ali na frente
00:04:37
deles porém paraa ASL não era o
00:04:39
suficiente e eles garantiram que aquilo
00:04:41
era impossível uma coisa interessante em
00:04:44
se notar em casos envolvendo acidentes
00:04:45
radioativos por negligência é que os
00:04:47
responsáveis simplesmente se recusam a
00:04:49
acreditar que eles possam ter sido os
00:04:51
culpados em chernoby por exemplo a
00:04:53
cidade Demorou dois dias para ser
00:04:55
evacuada porque o governo simplesmente
00:04:57
não reconhecia que aquilo era um grande
00:04:58
problema e que as pessoas precisavam
00:05:00
sair de lá Kate precisou ficar no
00:05:02
hospital para começar a receber o
00:05:03
tratamento imediato mas a situação só
00:05:05
piorava as marcas vermelhas rapidamente
00:05:07
se tornaram buracos e seu tecido da pele
00:05:09
foi aos poucos apodrecendo por causa da
00:05:12
dose letal de radiação seu seu esquerdo
00:05:14
precisou ser completamente removido para
00:05:16
tentar evitar que a radiação se
00:05:17
espalhasse e seu braço esquerdo não
00:05:19
tinha mais nenhum movimento a dose de
00:05:21
radiação foi tão alta que matou todas as
00:05:23
células cancerígenas mas também acabou
00:05:25
matando Kate aos poucos em outubro
00:05:27
Daquele mesmo ano a sua família contatou
00:05:29
advogado para processar o hospital e a
00:05:31
SL por negligência porém Kate não
00:05:34
sobreviveu para poder ver a justiça
00:05:35
sendo feita ela faleceu pouco tempo
00:05:37
depois aos 61 anos de idade e
00:05:39
infelizmente para muita gente O Pesadelo
00:05:41
tava só começando em Julho de 85 uma
00:05:45
mulher de 40 anos com câncer cervical
00:05:47
chamada Francis Hill fez seu primeiro
00:05:48
tratamento com a terac 25 no Canadá em
00:05:51
um hospital diferente do caso da Kate
00:05:53
mas a máquina também apresentou uma
00:05:54
falha de programação ao invés de
00:05:56
disparar a quantidade normal de 200 HS a
00:05:58
máquina começou a disparar radiação sem
00:06:00
parar até chegar em 17.000 RS uma dose
00:06:03
que também era muito acima da
00:06:05
considerada mortal alguns meses depois
00:06:07
ela também tava morta porém a
00:06:09
negligência aqui foi maior porque o
00:06:10
hospital declarou a morte dela como
00:06:12
câncer cervical ocultando a quantidade
00:06:14
imensa de radiação que ela recebeu
00:06:16
conforme os meses se passaram os
00:06:17
conselhos de medicina de todas as
00:06:19
cidades começaram a enviar cartas pra
00:06:21
empresa responsável pela máquina
00:06:23
basicamente implorando que eles
00:06:24
corrigisse as falhas ou tirassem as
00:06:26
máquinas de circulação e bom nada foi
00:06:28
feito aí empresa até chegou a lançar
00:06:30
algumas correções de software e deu o
00:06:32
problema como resolvido e ficou por isso
00:06:34
mesmo segundo a ecl as correções
00:06:36
tornavam a máquina 9 milhões de vezes
00:06:38
mais segura Até que em dezembro de 85 o
00:06:41
materac 25 em Washington acabou
00:06:43
novamente disparando uma quantidade
00:06:45
imensa de radiação no quadril de um
00:06:47
paciente não foi informado o quanto de
00:06:49
radiação esse paciente recebeu mas ele
00:06:51
acabou sobrevivendo após o tratamento
00:06:52
esse acontecimento no entanto fez com
00:06:54
que os médicos do Canadá e dos Estados
00:06:56
Unidos começassem a trocar informações
00:06:58
por telefone descobrindo que passavam
00:07:00
pelos mesmos problemas com a terac 25 e
00:07:03
esse foi um ponto decisivo na história
00:07:04
até porque naquela época não havia
00:07:05
internet para eles poderem se informar e
00:07:07
compartilhar os resultados até então
00:07:09
todo mundo achava que se tratava de um
00:07:11
caso isolado sem relação um com o outro
00:07:13
porém médicos de vários hospitais
00:07:15
continuaram ligando e enviando cartas
00:07:16
para e e eles continuaram respondendo
00:07:18
que nenhum dos danos poderia ter sido
00:07:20
causado pelo mau funcionamento da
00:07:22
máquina atribuindo a culpa aos próprios
00:07:24
médicos e dizendo que eles é que estavam
00:07:26
fazendo a operação do dispositivo de
00:07:28
maneira errada o terac 25 possuía cerca
00:07:31
de 100.000 linhas de código e como eu
00:07:33
disse elas foram inscritas praticamente
00:07:34
por uma única pessoa só que inclusive
00:07:36
até hoje não se sabe exatamente Quem foi
00:07:39
segundo os médicos e enfermeiros a
00:07:40
máquina costumava dar quatro erros por
00:07:42
dia sendo todos de mau funcionamento sim
00:07:44
a mensagem era simplesmente mau
00:07:46
funcionamento e o número do erro variava
00:07:48
de 1 até 64 então aparecia na tela
00:07:50
malfunction 35 malfunction 49 e assim
00:07:54
por diante sem muito saber o que fazer e
00:07:55
sem uma explicação da empresa do produto
00:07:57
os médicos simplesmente se ac
00:07:59
acostumaram a reiniciar a máquina quando
00:08:01
esse erro acontecia e alguns nem re
00:08:02
iniciavam simplesmente seguiam adiante a
00:08:05
instrução que os médicos recebiam quando
00:08:06
esse erro aparecia era simplesmente de
00:08:08
apertar P para prosseguir ignorando
00:08:10
completamente a mensagem alguns tinham
00:08:12
medo do que isso pudesse causar e
00:08:14
reiniciava todo o processo mas a maioria
00:08:16
deles não tinha nenhum conhecimento em
00:08:17
tecnologia e apenas seguiam conforme
00:08:19
instruídos Depois de alguns estudos
00:08:21
sobre as mortes dos pacientes que
00:08:22
recebiam doses letais de radiação outros
00:08:25
programadores encontraram um padrão que
00:08:26
ficaria conhecido para sempre na área
00:08:28
como o function 54 a mensagem mais letal
00:08:31
de todas o caso que fez com que o
00:08:33
malfunction 54 fosse finalmente
00:08:35
identificado como causa do problema
00:08:37
aconteceu em 21 de março de 86 quando
00:08:40
vin rayx fez um procedimento no Texas
00:08:43
usando a terac 25 naquele dia a médica
00:08:46
operadora da máquina selecionou a dose
00:08:48
de 180 h e antes de ligar tudo ela
00:08:50
percebeu que a máquina estava ajustada
00:08:52
pro modo de Raio X ao invés do modo de
00:08:54
elétrons ela moveu o cursor de lugar e
00:08:57
no momento que foi Ligar Recebeu a
00:08:58
mensagem na tela era o malfunction 54
00:09:01
porém conforme havia sido instruída
00:09:03
pelos superiores ela apertou o p para
00:09:05
prosseguir e imediatamente o Ray cox deu
00:09:07
um grito e começou a se tremer na
00:09:09
máquina Após uma forte sensação de
00:09:11
choque a operadora não percebeu o que
00:09:13
estava acontecendo porque ela ficava em
00:09:14
outra sala e apertou o botão novamente
00:09:16
causando um segundo choque ela só parou
00:09:18
quando ouviu o paciente bater na porta
00:09:20
chorando pedindo para sair ele foi
00:09:22
rapidamente liberado após os exames Não
00:09:24
indicarem nada porém ele voltou no
00:09:25
hospital dias depois cpim do sangue aí
00:09:28
ess L foi cobrado e ela disse que isso
00:09:30
poderia ter acontecido por conta de uma
00:09:31
falha na rede elétrica do hospital é
00:09:33
bizarro porque os caras já tinham sido
00:09:35
alertados anteriormente mas eles
00:09:36
preferiam seguir nessa de acreditar que
00:09:38
o erro estava nos operadores nos médicos
00:09:40
e até na rede elétrica do hospital mas
00:09:42
não na máquina Bur morreu em agosto
00:09:44
daquele ano e foi constatado que ele
00:09:46
havia recebido uma dose de até 25.000 HS
00:09:49
uma dose maior do que os próprios
00:09:50
Trabalhadores de chernoby receberam quro
00:09:52
dias depois do incidente no Texas um
00:09:54
motorista de ônibus de 66 anos chamado
00:09:56
verdon Kid foi até o mesmo hospital tal
00:09:59
para tratar o seu câncer de pele com um
00:10:00
at terac 25 e os operadores se depararam
00:10:03
com a mesma mensagem de erro do
00:10:04
malfunction 54 por se tratar do mesmo
00:10:07
hospital da última vez agora eles
00:10:09
perceberam que aquela mensagem era a
00:10:10
mesma que havia Aparecido antes do
00:10:12
incidente com o paciente anterior porém
00:10:14
adivinha Eles foram instruídos a
00:10:16
prosseguir mesmo assim e verdon Kid
00:10:18
estava fazendo um tratamento na máquina
00:10:20
diretamente no seu rosto assim que os
00:10:22
funcionários apertaram o p Vernon
00:10:24
começou a se contorcer de dor e relatou
00:10:26
que havia sentido como se algo Invisível
00:10:28
o tivesse atingido diretamente na Face
00:10:30
ele viu um flash de luz e começou a
00:10:32
ouvir um zumbido Essa foi a morte mais
00:10:35
rápida de todas ocorrendo apenas um mês
00:10:37
depois já que a dose letal de radiação
00:10:39
atingiu Vernon diretamente no cérebro a
00:10:41
causa da morte foi oficialmente
00:10:43
declarada como lesão aguda por radiação
00:10:45
no lobo temporal direito do cérebro e no
00:10:47
tronco cerebral Esse foi o Estopim para
00:10:49
que finalmente o hospital cessasse o uso
00:10:51
da máquina e começasse uma investigação
00:10:53
bem séria e Isso só aconteceu porque foi
00:10:55
no mesmo hospital que aconteceu dois
00:10:57
casos iguais seguidos E aí de se pens
00:10:59
pensar né que se não fosse por essa
00:11:00
dupla Fatalidade mais pessoas teriam
00:11:02
morrido no processo o físico Fritz hager
00:11:04
que trabalhava na instalação se trancou
00:11:06
no hospital durante um fim de semana
00:11:07
inteiro e passou os dias em claro
00:11:09
estudando a máquina ligando religando
00:11:12
até que cada mensagem de erro aparecesse
00:11:13
para ele ver o que que acontecia em cada
00:11:15
uma delas ele ficou no telefone com os
00:11:17
técnicos da ecl relatando a eles todas
00:11:19
as suas descobertas seu maior objetivo
00:11:21
era usar a máquina até que aparecesse o
00:11:23
malfunction 54 para ele poder estudar o
00:11:26
que exatamente acontecia depois daquele
00:11:28
erro depois de muitas horas o
00:11:29
malfunction 54 apareceu na tela ele
00:11:31
agora podia provar que aquela mensagem
00:11:33
de erro estava relacionada a doses
00:11:35
absurdas de radiação imputadas aos
00:11:37
pacientes segundo os técnicos da empresa
00:11:40
o erro acontecia quando o operador usava
00:11:42
o cursor para editar os números na tela
00:11:44
e isso de alguma forma causava um bug
00:11:46
que aumentava o nível de radiação lembra
00:11:48
que em um dos casos o erro apareceu
00:11:49
depois da operadora mudar a função da
00:11:51
máquina de raio x para eletrons pois é
00:11:53
era aí que estava o problema a SL Então
00:11:55
enviou uma carta para todos os hospitais
00:11:57
indicando o problema e falando falando o
00:11:59
que que eles tinham que fazer para poder
00:12:00
contornar e finalmente o problema estava
00:12:02
resolvido e nenhuma outra morte
00:12:03
aconteceria por conta do terac 25 certo
00:12:06
não eles estavam errados e o erro
00:12:08
malfunction 54 ainda continuava lá em
00:12:11
janeiro de 87 um homem chamado Glen
00:12:13
Dodge foi até o hospital de akima em
00:12:15
Washington que inclusive já tinha tido
00:12:18
um problema ao aplicar uma dose muito
00:12:19
alta de radiação no quadril de uma
00:12:21
paciente e lá o pior aconteceu a track
00:12:23
25 agora supostamente corrigida pela SL
00:12:26
deveria disparar 86 rades em seu peito
00:12:29
mas ao invés disso 10.000 ratos foram
00:12:31
diretos no seu peito e TRS meses depois
00:12:33
ele estava morto a equipe do hospital
00:12:35
ficou incrédula pois acreditavam que a
00:12:37
SL havia de fato identificado e
00:12:39
resolvido o problema mas na verdade tudo
00:12:41
continuava igual porque o problema não
00:12:42
era aquele explicando de maneira super
00:12:44
simplificada a máquina tinha um delay de
00:12:46
8 segundos do momento em que você ligava
00:12:48
até o momento em que iniciava o processo
00:12:51
depois de você ligar a máquina se você
00:12:52
configurasse ela em menos de 8 segundos
00:12:55
nada do que você escreveu seria salvo e
00:12:57
era isso que o malfunction 54
00:12:59
significava se você prosseguisse mesmo
00:13:01
assim a máquina ia iniciar porém com as
00:13:03
configurações que ela ligou ou seja com
00:13:05
o nível de radiação lá em cima o mais
00:13:07
Irônico é que isso acontecia justamente
00:13:09
em casos onde os operadores ou os
00:13:11
médicos eram bem experientes então eles
00:13:13
conseguiam configurar a máquina super
00:13:15
rapidamente e aí acontecia o problema
00:13:17
caso o processo fosse feito rápido
00:13:19
demais ocorria um erro chamado aritmetic
00:13:21
overflow que resumidamente ele ocorre
00:13:23
quando você usa mais dados do que uma
00:13:25
máquina foi programada para operar e o
00:13:26
excesso de comandos retorna esse erro em
00:13:29
fevereiro de 87 foi ordenado pela
00:13:31
federação de Medicina dos Estados Unidos
00:13:33
que o terac 25 fosse completamente
00:13:35
tirado de circulação após a completa
00:13:37
ineficácia da SL para corrigir os
00:13:39
problemas finalmente Então essa havia
00:13:41
sido a última morte causada pelo terac
00:13:43
25 O triste é que tenha precisado
00:13:45
acontecer tantas mortes para tudo isso
00:13:47
parar depois de meses a e anunciou que a
00:13:49
Federação havia aceitado o novo modelo
00:13:51
corrigido da terac 25 com 23 mudanças de
00:13:54
software e seis mudanças de hardware
00:13:56
para deixá-la completamente segura uma
00:13:58
das mudanças mais importantes foi um
00:14:00
medidor que desligava a máquina
00:14:02
automaticamente caso detectasse um nível
00:14:04
acima de 200 HS sendo administrado nos
00:14:07
pacientes mesmo com essas correções o
00:14:09
terac 25 continuava apresentando alguns
00:14:11
problemas Eles não eram mais fatais
00:14:12
porém ainda causavam uma dor de cabeça
00:14:14
então aos poucos os hospitais foram
00:14:16
abandonando a máquina e compraram outros
00:14:18
modelos em 88 a divisão de produtos
00:14:20
médicos da SL foi encerrada porque a
00:14:22
empresa foi esmagada com diversos
00:14:24
processos das famílias que tiveram seus
00:14:26
parentes mortos hoje essa máquina foi
00:14:29
completamente erradicada de hospitais
00:14:30
por aí então pode ficar tranquilo e esse
00:14:32
caso se tornou um exemplo de como as
00:14:33
empresas não devem agir em caso de
00:14:35
surpresas assim ainda mais envolvendo
00:14:37
radiação e produtos hospitalares né povo
00:14:40
não esqueça deixar o like embaixo para
00:14:41
poder me ajudar e de uma olhadinha no
00:14:43
meu último vídeo sobre o usuário mais
00:14:45
procurado da deep web dá uma olhadinha
00:14:47
lá e muito obrigado por terem assistido
00:14:48
o vídeo até o final um abraço e
00:14:52
[Música]
00:14:53
tchau
