Evaluación Funcional respiratoria en adultos.

00:59:19
https://www.youtube.com/watch?v=dLAPM8_v5O8

Resumo

TLDREn este segundo módulo del curso sobre soporte respiratorio no invasivo en enfermedades neuromusculares, la coordinadora María Victoria Herrero aborda la evaluación funcional respiratoria en pacientes adultos. Se discuten los métodos de evaluación, incluyendo la oximetría de pulso, capnometría, capacidad vital y presiones estáticas. Se enfatiza la importancia de la anamnesis y los síntomas en la evaluación, así como la relación entre la nutrición y la función respiratoria. Se presentan técnicas como el stacking para mejorar la capacidad respiratoria y se destaca la necesidad de educar a los pacientes y sus familias sobre el manejo de la enfermedad. El módulo concluye con un caso clínico que ilustra la importancia de estas evaluaciones y el impacto positivo en la calidad de vida del paciente.

Conclusões

  • 👩‍⚕️ La evaluación funcional respiratoria es crucial en pacientes neuromusculares.
  • 📊 Métodos de evaluación incluyen oximetría, capnometría y capacidad vital.
  • 📝 La anamnesis es fundamental para identificar síntomas ventilatorios.
  • 💨 La tos tiene fases que deben ser evaluadas para un diagnóstico adecuado.
  • 🍽️ La nutrición impacta directamente en la función respiratoria.
  • 📚 La educación del paciente y su familia es esencial para el manejo de la enfermedad.
  • 🔍 La capacidad vital indica la fuerza muscular y la necesidad de soporte ventilatorio.
  • ⚠️ Valores de capacidad vital por debajo de 15 ml/kg indican incapacidad ventilatoria.
  • 💡 El stacking es una técnica útil para mejorar la insuflación en pacientes con debilidad.
  • 🏥 Casos clínicos demuestran la importancia de la evaluación y el tratamiento adecuado.

Linha do tempo

  • 00:00:00 - 00:05:00

    Introducción al curso sobre soporte respiratorio no invasivo en enfermedades neuromusculares, presentado por la fisioterapeuta María Victoria Herrero. Se abordará la evaluación funcional respiratoria en pacientes adultos, con el objetivo de responder preguntas clave sobre la evaluación en este contexto.

  • 00:05:00 - 00:10:00

    Se presenta un esquema de Boitano que agrupa las patologías neuromusculares según el compromiso ventilatorio. Se identifican tres categorías: debilidad de músculos inspiratorios, incapacidad para toser y riesgo de aspiración, lo que guiará la evaluación de los pacientes.

  • 00:10:00 - 00:15:00

    Se enfatiza la importancia de la anamnesis en la evaluación de pacientes con patologías neuromusculares, destacando síntomas como disnea, incapacidad para eliminar secreciones y otros signos que indican compromiso ventilatorio.

  • 00:15:00 - 00:20:00

    Se introducen las evaluaciones instrumentales, comenzando con la evaluación primaria que incluye métodos simples y accesibles como oximetría de pulso y capnometría, que son esenciales para todos los pacientes.

  • 00:20:00 - 00:25:00

    Se detalla la oximetría de pulso, su importancia en la detección de hipoventilación y patologías respiratorias, y se discute la medición de PCO2 mediante capnometría, destacando su relevancia en la evaluación de la ventilación.

  • 00:25:00 - 00:30:00

    Se explica la capacidad vital como un indicador de la fuerza muscular y el compromiso ventilatorio, y se presentan diferentes métodos para medirla, así como su importancia en la toma de decisiones clínicas.

  • 00:30:00 - 00:35:00

    Se introducen las presiones estáticas como una evaluación útil para pacientes que no pueden seguir comandos, permitiendo inferir valores musculares y evaluar la fuerza global de los músculos respiratorios.

  • 00:35:00 - 00:40:00

    Se aborda el pico flujo como una medición clave para evaluar la tos y el compromiso ventilatorio, destacando la importancia de los músculos expiratorios en la generación de flujo durante la tos.

  • 00:40:00 - 00:45:00

    Se discute el stacking o apilamiento de aire como una técnica para mejorar la capacidad de insuflación en pacientes con debilidad muscular, y se presentan métodos para realizar esta técnica.

  • 00:45:00 - 00:50:00

    Se concluye con la importancia de evaluar el compromiso glótico en la tos, utilizando relaciones entre pico flujo tosido y espirado, y se menciona un caso clínico que ilustra la aplicación de estas evaluaciones en la práctica.

  • 00:50:00 - 00:59:19

    Se finaliza con un resumen de la importancia de la evaluación funcional respiratoria en pacientes con enfermedades neuromusculares, destacando la necesidad de un enfoque multidisciplinario y la formación continua en este campo.

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Mapa mental

Vídeo de perguntas e respostas

  • ¿Cuál es el objetivo de la clase?

    El objetivo es que los participantes puedan responder a preguntas sobre por qué, cómo, con qué y cuándo se evalúa la función respiratoria.

  • ¿Qué se evalúa en pacientes con enfermedades neuromusculares?

    Se evalúan los músculos inspiratorios, la capacidad de toser y el riesgo de aspiración.

  • ¿Qué métodos de evaluación se mencionan?

    Se mencionan la oximetría de pulso, capnometría, capacidad vital, presiones estáticas y pico flujo.

  • ¿Por qué es importante la anamnesis en la evaluación?

    La anamnesis ayuda a identificar síntomas y signos que indican el compromiso ventilatorio.

  • ¿Qué es el stacking en el contexto de la evaluación respiratoria?

    El stacking es una técnica para apilar aire en los pulmones, útil para pacientes con debilidad muscular.

  • ¿Qué parámetros indican la necesidad de soporte ventilatorio?

    Una capacidad vital menor a 15 ml/kg indica incapacidad ventilatoria y necesidad de soporte.

  • ¿Cómo se mide la capacidad vital?

    Se mide pidiendo al paciente que inspire y luego exhale la máxima cantidad de aire posible.

  • ¿Qué se debe considerar al evaluar la tos?

    Se deben evaluar las fases inspiratoria, compresiva y expulsiva de la tos.

  • ¿Qué relación hay entre la nutrición y la función respiratoria?

    Una buena nutrición puede mejorar los parámetros ventilatorios en pacientes con debilidad muscular.

  • ¿Qué importancia tiene la educación del paciente y su familia?

    Es crucial para el manejo efectivo de la enfermedad y la mejora de la calidad de vida.

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    Hola a todos y todas. Es un placer para
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    mí estar con ustedes en este segundo
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    módulo del curso internacional de
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    fundamentos básicos del soporte
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    respiratorio no invasivo en enfermedades
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    neuromusculares. Para quienes no me
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    conocen, mi nombre es Herrero María
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    Victoria, soy quienesióloga, trabajo en
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    Buenos Aires, en Argentina y tengo el
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    honor de ser la coordinadora académica
  • 00:00:27
    de este curso. Formo parte de
  • 00:00:30
    resiliencia respiratoria, de resiliencia
  • 00:00:32
    respiratoria cursos y de Gicren, con
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    quienes han hemos logrado llevar a cabo
  • 00:00:37
    este hermoso desafío y gracias por
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    confiar. En esta oportunidad vamos a
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    hablar en el módulo dos de evaluación
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    funcional respiratoria en pacientes
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    adultos. Previamente ha hablado mi
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    colega Lidia, quien ha dado los
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    conceptos en pediatría y luego vamos a
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    tener en este módulo una una clase de la
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    doctora Emilia Luna encuentro
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    interpretación y toma de decisiones. Es
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    importante que sepan que seguramente va
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    a haber conceptos que se repitan y
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    bienvenido sea así para reafanzar,
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    refanzar algunos
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    aprendizajes. Bueno, ¿de qué vamos a
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    hablar? ¿De qué voy a hablar durante
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    esta clase? Vamos a ver la utilidad de
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    las evaluaciones en el paciente adulto,
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    los instrumentos y los métodos de
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    medición y qué parámetros hay que tener
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    en cuenta. Mi objetivo de esta clase es
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    que al finalizar ustedes pueden
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    responder estas preguntas e son, ¿por
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    qué evaluamos? ¿Cómo evaluamos? ¿Con qué
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    evaluamos? ¿Y cuándo evaluamos? Si
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    ustedes logran responder esto, yo ya me
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    doy por realizada.
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    Bueno, modo de introducción, eh siempre
  • 00:01:56
    me gusta mostrar y mencionar este
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    esquema de boitano en cuanto a
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    evaluaciones y abordaje en los pacientes
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    con patología neuromuscular, porque lo
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    que hace es agruparse el compromiso
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    ventilatorio neuromuscular,
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    independientemente de cuál sea la
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    patología. Sabemos que todos los días se
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    diagnostican y descubren nuevas
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    patologías neuromusculares, hay un
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    sinfín. de enfermedades neuromusculares
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    ya
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    diagnosticadas, pero Boitano lo que
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    propone es simplificar el abordaje y por
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    ende también nos va a permitir
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    simplificar los métodos de
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    evaluación en tres
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    categorías donde vamos a encontrar
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    enfermedades neuromusculares donde su
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    compromiso
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    ventilatorio sea en la debilidad de los
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    músculos inspiratorios y por eso estos
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    pacientes van a tener una debilidad para
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    ventilar.
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    Y va y ahí vamos a tener que enfocar
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    nuestra evaluación en estos músculos
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    inspiratorios. Va a haber un grupo de
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    patologías que tengan incapacidad para
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    toser por debilidad de músculos
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    expiratorios de la vía aire superior y
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    músculos inspiratorios. Y ahí es donde
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    vamos a hacer nuestra evaluación de la
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    tos. Y finalmente va a haber un grupo de
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    patologías que tengan un riesgo de
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    aspiración por debilidad de los músculos
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    de la vía aérea superior. Y es grupo de
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    músculos el que vamos a evaluar.
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    Bueno, ahora sí vamos a las
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    evaluaciones. Antes de empezar con las
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    evaluaciones instrumentales, a mí me
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    parece muy importante hablar de los
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    síntomas de las patologías
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    neuromusculares en su compromiso
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    ventilatorio, porque el paciente cuando
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    nos llega al consultorio tenemos que
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    hacer una correcta anamnesis tanto al
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    paciente como a sus familiares o
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    cuidadores para para iniciar lo que es
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    una evaluación. La evaluación no es solo
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    con con el instrumental, sino que es con
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    una correcta anámnesis. Y para esto
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    tenemos que tener en cuenta que cuando
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    hay incapacidad ventilatoria de
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    cualquiera de los tres grupos, tanto de
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    los músculos expiratorios, de los
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    músculos inspiratorios o de los músculos
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    de la vía aérea superior, podemos
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    encontrar distintos síntomas donde el
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    paciente puede presentar disnea,
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    incapacidad para eliminar secreciones,
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    nos va a referir dolor de cabeza por la
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    mañana, somnoliencia diurna, despertares
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    nocturnos, dificultad para concentrar
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    entrarse, pérdida de apetito, ansiedad,
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    confusión, náuseas fatigas. Sí, estos
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    síntomas nos van a
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    a acercar a un primer una primera
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    evaluación ventilatoria.
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    Y en cuanto a los signos, vamos a
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    encontrar que los pacientes pueden
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    presentar
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    taquimnea. Eh, vamos a encontrar en
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    cuanto a debilidad diafragmática,
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    movimiento paradójico del abdomen o una
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    hipoventilación durante el sueño. Vamos
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    a encontrar que la debilidad de los
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    músculos abdominales se va a ver
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    representada por disminución de la
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    fuerza toxígena. Y la debilidad vulvar
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    vamos a encontrar estos pacientes que
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    presentan difonía, disfagia, aspiración
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    o un síndrome de apnea, hipoamnea
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    obstructiva del
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    sueño. Y ahora sí vamos a pasar a las
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    evaluaciones instrumentales.
  • 00:05:20
    Vamos a encontrar una primera evaluación
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    que es una evaluación primaria que es la
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    más simple, que es la
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    de un fácil acceso económico y de
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    traslado porque no requiere instrumental
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    costoso y que incluso se puede
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    transportar en un en una maleta, en un
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    bolso, donde vamos a hacer oximetría de
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    pulso,
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    capnometría, una evaluación de la
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    capacidad vital, presiones estáticas
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    como primax Pmax y snif nasal, pico
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    flujo exuflado y pico flujo torcido.
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    Esta evaluación es la primaria, es la
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    más simple, es la que deberíamos hacer
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    eh a todos nuestros pacientes eh y no
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    requiere un un
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    equipamiento tecnológico de última
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    generación y muy
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    costoso. Luego tenemos la evaluación
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    secundaria donde sí acaba va vamos a
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    requerir mayor instrumental, mayor curva
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    de aprendizaje, también incluso se va a
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    ver a veces involucrado otros servicios
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    que vamos a hacer la evaluación de
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    deglusión,
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    polisomnografía, P01, PDI, Pedimx, TTDI,
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    plestimografía, espirometría, estado
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    ácido base y una presión gástrica
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    toxida. Esta esta evaluación, la
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    evaluación secundaria es la que
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    habitualmente hacemos cuando toda esta
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    evaluación ya se hizo y por algún motivo
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    necesitamos realizar alguna de estas.
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    Pero quiero dejar bien en claro eh que
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    esta es la evaluación primaria y esta es
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    la que vamos a desarrollar en esta
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    clase. Bueno, arrancamos por la
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    oximetría de pulso y la camnometría, que
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    son la evaluación de de gases en sangre.
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    eh se hacen de manera no invasiva. Y por
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    un lado vamos a encontrar la saturación
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    de oxígeno que se hace simplemente con
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    un oxímetro de pulso, un saturómetro que
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    es algo portátil, muy económico y que
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    incluso hoy en día todos nuestros
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    pacientes deberían tener en su
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    domicilio, ¿sí? Para que ellos mismos se
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    puedan evaluar. Sabemos que la saturción
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    normal es mayor a
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    95%, que cuando mide menos de 95%
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    durante el día tenemos que sospechar de
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    una
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    hipoventilación, de patología de
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    emparénquima como una neumonía, de
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    obstrucciones de la vía del perdón de
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    alteración del BQ y o de obstrucción en
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    la vía aérea
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    superior. Y si la saturación cae por
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    debajo de 95% durante la noche, tenemos
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    que sospechar de hipoventilación
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    nocturna y de trastornos respiratorios
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    durante el sueño. Y una vez que tenemos
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    esta evaluación, enfocaremos en otro
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    tipo de evaluación.
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    En cuanto a la PCO2, lo que hacemos es
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    por camnometría, porque es un método no
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    invasivo, sencillo, eh, que que se hace
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    rápidamente y a la cabecera del
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    paciente, al lado del paciente lo
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    hacemos, se hace con distintos
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    camnógrafos. Eh, y habitualmente el que
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    más se
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    utiliza eh es el de tipo sideam, que es
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    con una cánula nasal en donde lo que
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    hace es medir el aire espirado. Tenemos
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    también la medición de codot
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    transcutánea, pero habitualmente es muy
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    costosa y no se utiliza. Sabemos que la
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    PO2 normal es de 35 a 45 mm de mercurio
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    y que si mide más de 45 mm de mercurio
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    en sangre, estamos hablando de un
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    hipercambio. Cuando medimos por
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    capnometría, hay que tener en cuenta que
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    el CO2 espirado o en tial de CO2, como
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    queramos llamarlo, es siempre un valor
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    menor. ¿Por qué? Porque no tiene en
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    cuenta lo que es el espacio muertal
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    violar. Entonces, cuando medimos con un
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    camnógrafo, el dióxido de carbono
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    esperado a nivel normal tiene que ser de
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    33 a 43 mm de mercurio. Y si es mayor a
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    43 mm de mercurio, vamos a considerar
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    que el paciente tiene un
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    hipercamnia. Antes de seguir, me parece
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    muy
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    importante tener en cuenta esto en la
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    evaluación de oximetría y cnografía.
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    Tenemos que tener en cuenta que, como
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    dijimos, en valor en sujetos sanos, sin
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    ninguna patología ni de parénquima ni de
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    ventilación, eh el valor de CO2 normal
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    es de 40 mm de mercurio y eso se
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    corresponde, según la línea azul a 90 mm
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    de mercurio de presión arterial de
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    oxígeno. ¿Sí? Entonces, este lado
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    encontramos en este gráfico la presión
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    arterial de oxígeno y en este lado la
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    presión de dióxido de carbono. Entonces,
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    sabemos que valores que en condiciones
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    normales esta es la relación 40 mm de
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    mercurio de dióxido de carbono con 90 de
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    oxígeno. ¿Qué pasa cuando un paciente eh
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    se presenta un paciente con patología
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    neuromuscular? Bueno, este paciente
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    tiene una hipoventilación debido a su
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    debilidad muscular. Entonces, ventilan a
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    volúmenes más bajos y lo que hacen es al
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    ventilar a volúmenes más bajos acumular
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    dióxido de carbono. Entonces vamos a
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    encontrar que el paciente por este tipo
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    de ventilación puede tener un 80 mm de
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    mercurio, por ejemplo, de dióxido de
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    carbono en sangre.
  • 00:10:57
    Y obviamente este tipo ventilación trae
  • 00:11:00
    aparejada una caída de la del oxígeno en
  • 00:11:03
    sangre, una caída de la saturación donde
  • 00:11:05
    puede llegar, por ejemplo, a
  • 00:11:07
    40. ¿Qué pasa si este paciente le
  • 00:11:10
    ponemos oxígeno?
  • 00:11:12
    Sí, nos va a dar una falsa percepción de
  • 00:11:15
    mejoría porque vamos a agregar oxígeno
  • 00:11:17
    al paciente, va a
  • 00:11:19
    aumentar la presión arterial de oxígeno
  • 00:11:22
    y va va a mejorar la saturación por
  • 00:11:24
    oximetría de pulso, pero no va a mejorar
  • 00:11:28
    la hipoventilación, el dióxido de
  • 00:11:31
    carbono. Sí, incluso no solo no va a
  • 00:11:34
    mejorar, sino que va a empezar a
  • 00:11:35
    empeorar. el paciente va a hipoventilar
  • 00:11:37
    más, va a acumular más diversión de
  • 00:11:39
    carbono y consecuentemente podemos tener
  • 00:11:41
    el riesgo de coma hipercámnico con
  • 00:11:44
    necesidad de intubación y todo el
  • 00:11:46
    desenlace que ya conocemos.
  • 00:11:48
    Y esto me parece muy importante y esto
  • 00:11:51
    justifica el por qué estos pacientes que
  • 00:11:53
    tienen hipoventilación y que tienen un
  • 00:11:55
    hipercamnia por hipoventilación y una
  • 00:11:58
    hipoximia por hipoventilación, no hay
  • 00:12:00
    que ponerles oxígeno, lo que hay que
  • 00:12:02
    hacer es ventilar al paciente aire
  • 00:12:05
    ambiente en el que obviamente estamos
  • 00:12:07
    hablando de pacientes que solo
  • 00:12:08
    hipoventilan, ¿no?, que tienen una
  • 00:12:11
    infección respiratoria. Entonces,
  • 00:12:13
    mejoramos la ventilación, bajamos el
  • 00:12:15
    dióxido de carbono y consecuentemente
  • 00:12:18
    también vamos a mejorar la
  • 00:12:22
    oxigenación. Bueno, vamos a la
  • 00:12:25
    segunda e evaluación de esta clase. Ya
  • 00:12:29
    hablamos de oximetría, hablamos de
  • 00:12:31
    dióxido de carbono y vamos a hablar
  • 00:12:34
    ahora de la capacidad vital.
  • 00:12:36
    Sabemos que la capacidad vital es la el
  • 00:12:39
    la máxima cantidad de aire que podemos
  • 00:12:44
    expirar luego de una máxima inspiración.
  • 00:12:47
    ¿Sí? Es decir, le vamos a pedir al
  • 00:12:49
    paciente que inspire la máxima cantidad
  • 00:12:52
    de aire que pueda, luego que la espire y
  • 00:12:56
    vamos a medir cuánto aire puede eh
  • 00:13:01
    expirar. La capacidad vital se puede
  • 00:13:03
    medir de varias maneras.
  • 00:13:05
    Eh, tal vez la que más escuchamos y la
  • 00:13:09
    más mencionada y la más leída, porque es
  • 00:13:11
    la que también utiliza el Dr. John Bach,
  • 00:13:14
    eh, y luz aporito es con un ventilómetro
  • 00:13:17
    que lo que hace es medir la los el
  • 00:13:20
    volumen de aire
  • 00:13:22
    exuflado. También lo podemos medir con
  • 00:13:24
    un espirómetro en donde no vamos a hacer
  • 00:13:26
    una evaluación espirométrica per sé,
  • 00:13:28
    sino que únicamente vamos a utilizar el
  • 00:13:31
    dispositivo para medir esta capacidad
  • 00:13:33
    vital.
  • 00:13:35
    Lo podemos medir con un ventilador. E lo
  • 00:13:40
    que hacemos habitualmente es ponerlo en
  • 00:13:42
    un modo no invasivo con una máscara bien
  • 00:13:45
    sellada y hay algunos ventiladores que
  • 00:13:48
    permiten poner una pipero. Obviamente se
  • 00:13:51
    va a hacer sin ningún tipo de soporte eh
  • 00:13:55
    extra al paciente. Entonces, solo se
  • 00:13:57
    utiliza pipo o si el ventilador no lo
  • 00:14:00
    permite, la mínima cantidad de pip.
  • 00:14:03
    Entonces, lo hacemos en un modo de zip y
  • 00:14:05
    le vamos a pedir la maniobra y el el
  • 00:14:08
    volumen que el ventilador registre como
  • 00:14:12
    volumen aspirado va a ser la capacidad
  • 00:14:13
    vital. Y finalmente lo podemos medir con
  • 00:14:17
    un monitor de mecánica ventilatoria.
  • 00:14:19
    Particularmente en Argentina hay mucho
  • 00:14:21
    porque tenemos eh desarrollo aquí en
  • 00:14:24
    Argentina este tipo de monitores y es
  • 00:14:28
    un monitor que a través de un sensor de
  • 00:14:31
    flujo nos permite registrar varios
  • 00:14:34
    parámetros ventilatorios dentro de los
  • 00:14:36
    cuales están los volúmenes y ahí es
  • 00:14:38
    cuando medimos la capacidad vital. Así
  • 00:14:39
    que nosotros eh acá en Argentina se
  • 00:14:42
    utiliza
  • 00:14:45
    mucho. ¿Y para qué? ¿Para qué sirve la
  • 00:14:48
    capacidad del tal? Bueno, sirve para
  • 00:14:50
    inferir la fuerza muscular que tiene el
  • 00:14:52
    paciente. Cuantifica el grado de
  • 00:14:54
    compromiso ventilatorio, monitorea la
  • 00:14:58
    progresión de la enfermedad y permite
  • 00:15:01
    decidir cuándo iniciar el soporte
  • 00:15:03
    ventilatorio en el
  • 00:15:05
    paciente. Sabemos que en condiciones eh
  • 00:15:09
    normales y de sujetos sanos, la
  • 00:15:11
    capacidad vital normal tiene que ser
  • 00:15:13
    mayor a 65 ml kg de peso
  • 00:15:17
    predicho. Y la capacidad vital en los
  • 00:15:21
    pacientes con patología
  • 00:15:23
    neuromuscular recién va a caer cuando la
  • 00:15:26
    fuerza muscular se reduzca por abajo del
  • 00:15:29
    50%.
  • 00:15:33
    Em, sabemos que cuando la capacidad
  • 00:15:36
    vital caiga por debajo de 30 ml kil de
  • 00:15:40
    peso predicho, ese
  • 00:15:41
    paciente seguramente tenga una
  • 00:15:43
    incapacidad para tocer. Cuando sea menor
  • 00:15:48
    a 20 ml kil va a tener incapacidad para
  • 00:15:51
    prevenir y para prevenir arteleectácias
  • 00:15:53
    y generar suspiros. Y cuando es menos de
  • 00:15:56
    15 ml kil va a tener una incapacidad
  • 00:15:59
    ventilatoria. Y esto es importante
  • 00:16:01
    porque entonces si medimos un paciente
  • 00:16:02
    que tiene que nos registra menos de 30
  • 00:16:04
    ml kil, seguramente ese paciente vamos a
  • 00:16:07
    tener que empezar aplicar terapias de
  • 00:16:09
    asistencia de tos y cuando tenga menos
  • 00:16:12
    de 15 ml kil vamos a tener que iniciar
  • 00:16:16
    un soporte ventilatorio.
  • 00:16:19
    Es importante recalcar que la capacidad
  • 00:16:21
    vital se mide en posición sedente y
  • 00:16:25
    también se miden de cubito dorsal,
  • 00:16:27
    porque lo que tenemos que hacer también
  • 00:16:29
    es eh
  • 00:16:32
    evaluar la diferencia entre la capacidad
  • 00:16:35
    vital sentado y
  • 00:16:37
    acostado. Cuando esta diferencia es
  • 00:16:41
    mayor a 7%, ya vamos a empezar a hablar
  • 00:16:43
    de una dependencia postural en la
  • 00:16:45
    capacidad vital.
  • 00:16:52
    Por otro lado, en esto que que estamos
  • 00:16:54
    hablando de evaluar la capacidad vital,
  • 00:16:56
    tenemos que tener en cuenta según la
  • 00:16:59
    patología, ¿cuándo vamos a evaluar esa
  • 00:17:01
    capacidad vital? Porque las distintas
  • 00:17:03
    patologías neuromusculares se pueden se
  • 00:17:06
    comportan de distinta manera en cuanto
  • 00:17:08
    la declinación de su capacidad vital a
  • 00:17:11
    lo largo del tiempo. Sabemos que en
  • 00:17:15
    personas sanas el pico el pico el pico
  • 00:17:18
    máximo, perdón, de capacidad vital se
  • 00:17:20
    entre los 19 a los 20 años y luego va
  • 00:17:23
    disminuyendo un 1% por año. Esto
  • 00:17:26
    significa que nosotros, sujetos sanos, a
  • 00:17:28
    medida que
  • 00:17:30
    crecemos vamos
  • 00:17:32
    desarrollando a lo largo de los años
  • 00:17:34
    mayor capacidad vital, hasta que por
  • 00:17:37
    cuestiones obvias de
  • 00:17:39
    envejecimiento eh nuestra capacidad
  • 00:17:42
    vital a los 19, 20 años no se desarrolla
  • 00:17:45
    más y se mantiene, sí, a lo largo de los
  • 00:17:49
    años para luego, aproximadamente cuando
  • 00:17:52
    ya nos acercamos a los 30 años empieza a
  • 00:17:56
    disminuir 1% por a esto se produce en
  • 00:18:00
    sujetos sanos que no tienen debilidad
  • 00:18:03
    muscular y que tienen un envejecimiento
  • 00:18:06
    normal. En las personas con patología
  • 00:18:08
    neuromuscular, este plató y este este
  • 00:18:11
    pico de capacidad de capacidad vital se
  • 00:18:14
    producen
  • 00:18:15
    antes y la caída de la capacidad vital
  • 00:18:19
    una vez que se produce esta plató es
  • 00:18:22
    mucho más abrupta porque la debilidad
  • 00:18:24
    muscular es mucho más abrupta propia de
  • 00:18:27
    su patología.
  • 00:18:29
    Esto es importante tenerlo en cuenta
  • 00:18:31
    porque vamos a tener patologías que se
  • 00:18:32
    comportan de distinta manera, como ya
  • 00:18:34
    dije. Por ejemplo, en un estudio que
  • 00:18:37
    hizo el doctor Devito hace varios años,
  • 00:18:41
    él evaluó la capacidad vital en
  • 00:18:42
    pacientes conduyent y con esclerosis la
  • 00:18:44
    tecalamia atrófica y los comparó. En los
  • 00:18:47
    pacientes conduyen vemos en este gráfico
  • 00:18:49
    de la izquierda, esto corresponde la
  • 00:18:51
    línea vertical a la capacidad vital y en
  • 00:18:54
    la horizontal encontramos la edad.
  • 00:18:56
    Entonces ellos medían en los pacientes
  • 00:18:59
    la capacidad vital en distintos
  • 00:19:00
    momentos, en distintos eh
  • 00:19:04
    años. Cada punto corresponde a una
  • 00:19:07
    medición de la capacidad vital en un
  • 00:19:10
    paciente. Podemos ver que los pacientes
  • 00:19:12
    conduyen la caída de la capacidad vital
  • 00:19:16
    es bastante homogénea, ¿sí? Bastante
  • 00:19:18
    progresiva. Eh, en todos los pacientes
  • 00:19:21
    más o menos va ocurriendo de la misma
  • 00:19:23
    manera.
  • 00:19:24
    Entonces, en este tipo de pacientes, si
  • 00:19:27
    nosotros sabemos esto, la medición de la
  • 00:19:29
    capacidad vital, si sabemos que a los 25
  • 00:19:31
    años ya se acerca cero, vamos a poder
  • 00:19:34
    hacer 25 años de evaluación, con lo
  • 00:19:37
    cual la declinación no es tan abrupta y
  • 00:19:40
    vamos a poder espaciar las evaluaciones
  • 00:19:42
    tal vez una una vez cada dos meses, 3
  • 00:19:46
    meses. En cambio, en cambio, en la
  • 00:19:49
    esclerosis lateral
  • 00:19:52
    amiotrófica, la debilidad se comporta de
  • 00:19:55
    distintas maneras, puede ser muy abrupta
  • 00:19:57
    en determinados pacientes. Cada línea de
  • 00:20:00
    estas corresponde a un paciente donde
  • 00:20:03
    podemos ver, por ejemplo, que hay
  • 00:20:05
    pacientes que su capacidad vital cae de
  • 00:20:10
    90% a 50% en menos de un año. Tenemos
  • 00:20:14
    pacientes que en un mes cae de 90% a
  • 00:20:18
    40%. Hay pacientes que se comportan más
  • 00:20:21
    progresivo, donde en casi 2 años y medio
  • 00:20:24
    cae de
  • 00:20:25
    90% a 30%. Y esto es importante porque
  • 00:20:30
    en las en la esclerosis lateral
  • 00:20:33
    mediotrófica sabemos que la declinación
  • 00:20:36
    de la capacidad vital se puede dar en
  • 00:20:38
    semanas. Entonces, en este tipo de
  • 00:20:41
    patologías, las evaluaciones las vamos a
  • 00:20:43
    hacer las vamos a tener que hacer con
  • 00:20:45
    muchísima más
  • 00:20:47
    frecuencia. Bueno, acá hay dos ejemplos
  • 00:20:49
    de cómo medir la capacidad vital.
  • 00:20:53
    En este caso lo vamos a hacer en el en
  • 00:20:56
    la imagen de la izquierda. van a ver que
  • 00:20:58
    se hace con un monitor de mecánica
  • 00:21:00
    ventilatoria donde a través de una
  • 00:21:02
    máscara se le pide a la paciente que
  • 00:21:06
    ingrese la mayor cantidad de aire
  • 00:21:07
    posible y que luego sople a través de la
  • 00:21:10
    máscara. Acá tenemos el sensor de flujo
  • 00:21:12
    anexado a la máscara donde finalmente el
  • 00:21:16
    monitor nos va a indicar este volumen
  • 00:21:19
    espirado que hace la paciente. ¿Sí?
  • 00:21:21
    Entonces, insufla al máximo y sopla.
  • 00:21:26
    Por otro
  • 00:21:27
    lado, la imagen de la derecha. Esta es
  • 00:21:29
    una paciente con Steiner, que después
  • 00:21:31
    vamos a hablar de ella. Y este es su
  • 00:21:34
    hermano que también tiene
  • 00:21:35
    estrofemidotatónica de Steiner, donde en
  • 00:21:38
    este caso lo medimos con un espirómetro,
  • 00:21:40
    ¿sí? Y hacemos la misma maniobra.
  • 00:21:43
    Insufla al
  • 00:21:45
    máximo y medimos el volumen expirado. No
  • 00:21:48
    hacemos una maniobra de espirometría de
  • 00:21:51
    6 segundos. Sí, simplemente lo
  • 00:21:54
    utilizamos al instrumento para medir un
  • 00:21:56
    volumen
  • 00:22:05
    espirado.
  • 00:22:09
    Bien, vamos con la tercera evaluación
  • 00:22:12
    que son las presiones estáticas.
  • 00:22:15
    E las presiones estáticas
  • 00:22:18
    es una evaluación
  • 00:22:21
    que muchas veces no se utiliza. Eh, no
  • 00:22:25
    es tal vez cuando uno lee los los
  • 00:22:27
    artículos de incluso de John Bach, eh,
  • 00:22:30
    no siempre se utilizan las presiones
  • 00:22:32
    estáticas. Yo particularmente las
  • 00:22:35
    utilizo en determinadas condiciones, me
  • 00:22:37
    permiten, por ejemplo, e evaluar muchas
  • 00:22:41
    veces aquellos pacientes que no pueden
  • 00:22:44
    seguir comandos, entonces no pueden
  • 00:22:47
    hacer una una evaluación dependiente de
  • 00:22:51
    la voluntad, como es medir una capacidad
  • 00:22:53
    vital. Eh, y permite la realidad es que
  • 00:22:56
    permite las presiones estáticas inferir
  • 00:22:58
    determinados valores
  • 00:23:01
    musculares.
  • 00:23:03
    Em, la presión estática corresponde una
  • 00:23:06
    evaluación de, como su nombre indica, de
  • 00:23:08
    una presión a flujo cero. Eh, se utiliza
  • 00:23:12
    un sistema valvular en el cual el
  • 00:23:14
    paciente va a hacer un esfuerzo
  • 00:23:16
    inspiratorio o expiratorio en un
  • 00:23:18
    circuito cerrado. Y lo que se va a medir
  • 00:23:22
    es qué presión puede generar en ese
  • 00:23:24
    circuito. Para esto se utiliza a la
  • 00:23:27
    derecha van a ver una imagen del
  • 00:23:29
    dispositivo. Es un
  • 00:23:31
    manovacuómetro donde básicamente es un
  • 00:23:34
    es un vacuómetro que mide en centímetros
  • 00:23:37
    de agua con una línea de presión
  • 00:23:40
    conectada a un circuito de válvulas.
  • 00:23:44
    Entonces, según que queramos medir una
  • 00:23:46
    presión inspiratoria o expiratoria, se
  • 00:23:49
    va a cerrar la válvula inspiratoria o
  • 00:23:52
    asiratoria. Entonces, al cerrar el
  • 00:23:53
    sistema, puedo ver que se qué presión se
  • 00:23:57
    genera. En cuanto a interface, se puede
  • 00:23:59
    utilizar con una pipeta bucal si el
  • 00:24:02
    paciente tiene buen sellado labial. Si
  • 00:24:04
    no tiene sellado labial, utilizamos
  • 00:24:06
    habitualmente una escova, que es una
  • 00:24:08
    boquilla de buceo y se puede llegar a
  • 00:24:11
    utilizar una máscara, aunque no es lo
  • 00:24:13
    más simple, pero bueno, en el caso de
  • 00:24:15
    que no se pueda eh lograr el sellado con
  • 00:24:18
    la boquilla de buceo, utilizaríamos una
  • 00:24:21
    máscara. Este dispositivo, además, la
  • 00:24:23
    ventaja que tiene es que permite evaluar
  • 00:24:25
    en aquellos pacientes tractostomizados
  • 00:24:27
    también la fuerza muscular.
  • 00:24:30
    Es un evalúan la fuerza global de los
  • 00:24:32
    músculos respiratorios. Es un método
  • 00:24:34
    útil y simple y depende del volumen
  • 00:24:37
    pulmonar. Y esto es importante tener en
  • 00:24:40
    cuenta porque tiene que ver con la
  • 00:24:41
    ventaja mecánica de los músculos.
  • 00:24:43
    Entonces, la presión
  • 00:24:45
    inspiratoria la vamos a medir a volumen
  • 00:24:48
    residual y la presión expiratoria a lo
  • 00:24:51
    más cercano a la capacidad pulmonar
  • 00:24:53
    total.
  • 00:24:54
    El sniff tiene una particularidad, es
  • 00:24:57
    muy interesante hacerlo porque es un
  • 00:24:59
    movimiento muy rápido balístico que
  • 00:25:01
    involucra casi exclusivamente el
  • 00:25:04
    diafragma. Entonces sabemos que la
  • 00:25:06
    presión
  • 00:25:07
    inspiratoria en condiciones normales es
  • 00:25:10
    menor a
  • 00:25:12
    75 cm de agua. La Pmax mayor a 150 cm de
  • 00:25:17
    agua y el SNIF mayor a 80 cm de agua.
  • 00:25:23
    Cuando un paciente presenta de Pmax, es
  • 00:25:26
    decir, esta presión inspiratoria máxima,
  • 00:25:29
    menos de 30 cm de agua de presión, este
  • 00:25:33
    paciente está correlacionado con una
  • 00:25:35
    incapacidad ventilatoria y cuando tiene
  • 00:25:38
    menos de 40 cm de agua de presión
  • 00:25:41
    expiratoria, seguramente este paciente
  • 00:25:43
    tenga una incapacidad para tocer. Esto
  • 00:25:45
    me parece muy importante porque a veces
  • 00:25:48
    no contamos con la posibilidad de hacer
  • 00:25:51
    una medición de capacidad vital, pero sí
  • 00:25:53
    tenemos este dispositivo. Entonces, me
  • 00:25:55
    parece que si bien uno no reemplaza al
  • 00:25:58
    otro, podemos utilizar eh la medición de
  • 00:26:01
    presiones estáticas para inferir la
  • 00:26:03
    incapacidad ventilatoria.
  • 00:26:07
    Bueno, y continuamos con el pico flujo.
  • 00:26:10
    El pico flujo eh una de las mediciones
  • 00:26:13
    junto con la capacidad vital eh y la
  • 00:26:16
    oximetría más importantes y más rápidas,
  • 00:26:19
    sencillas y que nos dan un resultado
  • 00:26:22
    inmediato eh a realizar.
  • 00:26:25
    Y el pico flujo se mide a través de
  • 00:26:29
    un dispositivo que es un flujómetro o un
  • 00:26:33
    dispositivo de medición de tos, que
  • 00:26:34
    sabemos que son eh instrumentales que en
  • 00:26:37
    realidad originariamente se hicieron
  • 00:26:38
    para el la medición en pacientes
  • 00:26:41
    asmáticos para ver el grado de
  • 00:26:42
    obstrucción y luego se traspolaron a la
  • 00:26:45
    medición de tos enfermedades
  • 00:26:48
    neuromusculares. Tienen la ventaja que a
  • 00:26:50
    través de esta conexión se pueden
  • 00:26:53
    conectar a boquillas, eh, a pipetas
  • 00:26:57
    bucales, se pueden conectar a boquillas
  • 00:27:00
    bucales y a
  • 00:27:03
    máscaras. Bueno, y para antes de hablar
  • 00:27:06
    de la evaluación de pico flujo tosido y
  • 00:27:09
    pico flujo axuflado, me parece
  • 00:27:11
    importante recordar los el tos, el
  • 00:27:14
    mecanismo de la tos. Eh, sabemos que
  • 00:27:18
    esto es un gráfico, ¿no?, que ya lo
  • 00:27:20
    hemos visto mucho en la facultad de este
  • 00:27:23
    es un acá tenemos representado la
  • 00:27:25
    vertical el
  • 00:27:27
    flujo, el volumen y la
  • 00:27:30
    presión. Entonces, sabemos que en
  • 00:27:33
    condiciones normales tenemos tres fases
  • 00:27:36
    de latoso. Una fase inspiratoria donde
  • 00:27:39
    el paciente lo que hace es un flujo
  • 00:27:41
    negativo, ingresa aire, ¿sí? a una
  • 00:27:45
    capacidad inspiratoria de 1,5 a 2 L y5
  • 00:27:49
    de aire. Luego le sigue una fase
  • 00:27:53
    compresiva donde ese aire se encuentra
  • 00:27:57
    en los pulmones, se produce un cierre
  • 00:28:00
    glótico, hay una contracción de los
  • 00:28:02
    músculos abdominales sin apertura
  • 00:28:04
    glótica y se genera una presión en el
  • 00:28:07
    sistema de más de 300 cm de agua. Esta
  • 00:28:11
    fase dura muy poco, dura 0,2 segundos y
  • 00:28:15
    la sigue
  • 00:28:17
    finalmente una fase expulsiva de la tos
  • 00:28:21
    donde se produce la apertura glótica,
  • 00:28:23
    continúa la contracción de los músculos
  • 00:28:25
    abdominales y se produce la expulsión de
  • 00:28:29
    todo esos 2 y5 de aire que había
  • 00:28:32
    acumulados a un flujo de
  • 00:28:35
    360 L minuto de velocidad. Sí, algunos
  • 00:28:39
    autores incluyen una cuarta fase que es
  • 00:28:43
    la fase de relajación
  • 00:28:47
    muscular. ¿Y por qué es
  • 00:28:49
    importante saber esto? Porque nos va a
  • 00:28:53
    enfocar en la evaluación que hagamos.
  • 00:28:55
    Sí. Si nosotros sabemos
  • 00:28:58
    que la patología neuromuscular que
  • 00:29:01
    estamos evaluando puede tener músculos
  • 00:29:04
    inspiratorios involucrados, seguramente
  • 00:29:07
    esté involucrada la fase la fase
  • 00:29:09
    inicial, la inspiratoria de la tos. ¿Sí?
  • 00:29:12
    Lo mismo sucederá con una patología con
  • 00:29:14
    compromiso vulvar donde se va a ver
  • 00:29:17
    comprometida la fase compresiva y lo
  • 00:29:20
    mismo con la debilidad de los músculos
  • 00:29:21
    respiratorios donde se va a ver
  • 00:29:23
    comprometida esta fase expulsiva de la
  • 00:29:25
    tos. Es importante que recordemos que en
  • 00:29:29
    cuanto a la
  • 00:29:31
    tos eh la
  • 00:29:34
    mayor fuerza y la mayor capacidad de
  • 00:29:38
    generar un flujo eh exuflado acorde, un
  • 00:29:42
    flujo torcido acorde, la tienen los
  • 00:29:44
    músculos expiratorios. Es decir, que si
  • 00:29:47
    hay compromiso de los músculos
  • 00:29:49
    respiratorios, tenemos que suponer que
  • 00:29:51
    ese paciente probablemente tenga un pico
  • 00:29:54
    flujo
  • 00:29:55
    disminuido. Eh, que no es eso no ocurre
  • 00:29:58
    cuando hay debilidad inspiratoria o
  • 00:30:02
    perdón, no siempre ocurre cuando hay
  • 00:30:04
    debilidad inspiratoria, pero si hay
  • 00:30:06
    debilidad de los músculos expiratorios,
  • 00:30:08
    seguramente la tos esté comprometida. E
  • 00:30:11
    un ejemplo es en las lesiones medulares
  • 00:30:13
    altas, donde el paciente no tiene
  • 00:30:16
    problema para ventilar, entonces no
  • 00:30:18
    tiene un incapacidad ventilatoria, no
  • 00:30:20
    tiene debilidad de músculos
  • 00:30:21
    inspiratorios, pero al no tener fuerza
  • 00:30:23
    abdominal tiene mucho compromiso de la
  • 00:30:25
    tos. Entonces a veces los pacientes con
  • 00:30:28
    una lesión medular no necesitan
  • 00:30:29
    ventilación, pero necesitan mucha
  • 00:30:31
    asistencia de la tos.
  • 00:30:35
    Recordar que la evaluación de pico flujo
  • 00:30:38
    tóxido es una evaluación global de la
  • 00:30:41
    tos.
  • 00:30:42
    involucra todas las fases de la tos,
  • 00:30:44
    tanto la inspiratoria, la compresiva
  • 00:30:47
    como la
  • 00:30:49
    expulsiva. Eh, y esto hay que tener en
  • 00:30:52
    cuenta porque entonces nosotros podemos
  • 00:30:54
    hacer una
  • 00:30:55
    evaluación global a través del pico
  • 00:30:57
    flujo tido y después cuando si nos da
  • 00:31:00
    disminuido vamos a tener que evaluar
  • 00:31:02
    cuál de las tres fases está
  • 00:31:04
    comprometida, porque según el compromiso
  • 00:31:06
    de cada fase va a ser a donde vamos a
  • 00:31:08
    hacer el abordaje. Si, eso es
  • 00:31:13
    importante. Y cuando evaluamos el pico
  • 00:31:15
    flujo torcido, hay que tener en cuenta,
  • 00:31:17
    obviamente, los valores que nosotros
  • 00:31:19
    esperamos.
  • 00:31:21
    Sabemos que una tos
  • 00:31:26
    normal en un paciente con enfermedad
  • 00:31:29
    neuromuscular siempre tiene que ser
  • 00:31:31
    superior a 270 L minuto de pico flujo
  • 00:31:34
    torcido. ¿Sí?
  • 00:31:38
    Esto no ocurre en un sujeto sano. Esto
  • 00:31:40
    me parece importante eh aclararlo porque
  • 00:31:43
    a veces uno va a leer y no entiende. En
  • 00:31:45
    los sujetos sanos sin ninguna
  • 00:31:48
    patología, una tos de 160 L minuto, un
  • 00:31:53
    flujo tido de 160 L minuto, es
  • 00:31:56
    suficiente para generar un buen
  • 00:31:58
    aclaramiento de la vía
  • 00:32:01
    aérea. Pero en los pacientes con
  • 00:32:03
    enfermedad
  • 00:32:04
    neuromuscular se sube, y esto nos lo ha
  • 00:32:07
    enseñado John Bach en sus estudios, se
  • 00:32:10
    sube el valor a 270 L minuto. Porque
  • 00:32:14
    cuando el paciente sufre alguna
  • 00:32:17
    intercurrencia, tiene mayor debilidad,
  • 00:32:20
    tiene una infección, tiene secreciones,
  • 00:32:22
    al aumentar la
  • 00:32:24
    carga, la musculatura a veces eh o o
  • 00:32:27
    incluso al al desarrollar mayor
  • 00:32:30
    debilidad va a caer ese pico flujo
  • 00:32:33
    torcido que puede generar la
  • 00:32:35
    musculatura. Entonces va a caer por
  • 00:32:37
    arriba de 160 L minuto y nos vamos a
  • 00:32:40
    asegurar un correcto de secreiones. Por
  • 00:32:43
    eso siempre es importante los pacientes
  • 00:32:45
    con patología neuromuscular que nos
  • 00:32:46
    grabemos este número que es de 270 L
  • 00:32:49
    minuto y es lo que nosotros tenemos que
  • 00:32:51
    buscar para quedarnos tranquilos, que si
  • 00:32:52
    el paciente tiene alguna intercurrencia
  • 00:32:55
    va a poder va a caer ese pico flujo
  • 00:32:57
    torcido, pero va a caer siempre por
  • 00:32:58
    arriba de 160 L al minuto, que es el
  • 00:33:02
    mínimo necesario. ¿Sí? Entonces, si en
  • 00:33:05
    la evaluación evaluamos al paciente 12 y
  • 00:33:07
    tiene más de 270, nos quedamos
  • 00:33:09
    tranquilos y programaremos la siguiente
  • 00:33:12
    evaluación. Si tiene menos de 270, ya
  • 00:33:15
    vamos a tener que instaurar una
  • 00:33:17
    terapéutica y si tiene menos de 160, más
  • 00:33:21
    aún todavía, porque sabemos que ya está
  • 00:33:23
    por debajo del límite
  • 00:33:26
    normal. ¿Sí? Entonces, en esta haremos
  • 00:33:28
    seguimiento y menos de 270 haremos
  • 00:33:32
    asistencia no invasiva de la
  • 00:33:35
    toso. Acá
  • 00:33:38
    tenemos, perdón, dos métodos de
  • 00:33:41
    evaluación. En este a la derecha vamos a
  • 00:33:44
    encontrar al mismo paciente que le
  • 00:33:46
    medimos capacidad vital con distrofia
  • 00:33:48
    miotónica de Steiner, donde lo que
  • 00:33:50
    pedimos es que
  • 00:33:53
    inspire, ¿sí? y que
  • 00:33:56
    tosa, que haga la máxima fuerza
  • 00:33:59
    tusígena, luego hacemos una expiración
  • 00:34:01
    máxima. Sí. Y vamos a evaluar acá en en
  • 00:34:04
    este flujómetro que es completamente
  • 00:34:07
    mecánico, el testigo rojo que se mueve a
  • 00:34:10
    través de una solapa que se mueve con el
  • 00:34:13
    flujo de aire que nos va a indicar el
  • 00:34:15
    flujo torcido que realizó. Y a la
  • 00:34:21
    derecha vamos a encontrar la misma
  • 00:34:24
    evaluación, pero realizado con
  • 00:34:26
    asistencia. Sí, esto fue
  • 00:34:30
    el hace 2 años ya cuando hicimos el
  • 00:34:33
    primer curso, que previo a irnos a a
  • 00:34:36
    Salta pasamos por Buenos Aires, hicimos
  • 00:34:37
    un taller con la gente del del Hospital
  • 00:34:40
    Fernández e donde estuvo el Dr. John
  • 00:34:43
    Bach y este paciente lo que se hizo fue
  • 00:34:46
    evaluarle la tos. Pero con asistencia,
  • 00:34:49
    porque sin asistencia su tos era menos
  • 00:34:52
    de 270 L minuto. Entonces se le evaluó
  • 00:34:56
    cuánto podía mover de flujo con
  • 00:34:58
    asistencia y quien está realizando la
  • 00:35:00
    asistencia es su esposa.
  • 00:35:06
    ¿Sí? Y esto también es importante porque
  • 00:35:09
    la evaluación tiene que ser pre y
  • 00:35:11
    durante la asistencia. Sí, porque
  • 00:35:13
    tenemos que saber si el paciente tiene
  • 00:35:16
    de manera espontánea menos de 270 L
  • 00:35:19
    minuto, evaluar con qué dispositivo o
  • 00:35:22
    maniobra podemos lograr más de 270.
  • 00:35:30
    Bueno,
  • 00:35:31
    otro otro concepto importante en cuanto
  • 00:35:35
    a la tos eh y en cuanto a esta
  • 00:35:37
    evaluación de la tos es eh hablar del er
  • 00:35:41
    stacking. Sabemos que el stacking o
  • 00:35:42
    apilamiento de aire es la ensuflación
  • 00:35:45
    mediante la cual apila la glotis
  • 00:35:48
    volúmenes de aire hasta lograr la máxima
  • 00:35:51
    capacidad de insuflación. Es decir, el
  • 00:35:53
    paciente que tiene indemnidad
  • 00:35:56
    glótica
  • 00:35:58
    ver cuánto volumen de aire puede apilar
  • 00:36:03
    con bocanadas. ¿Sí? Eh, entonces lo que
  • 00:36:07
    vamos a hacer es con distintos
  • 00:36:08
    dispositivos o maniobras ir dándole aire
  • 00:36:11
    al paciente y va a ir apilándolo,
  • 00:36:14
    cerrando la glotis para que el aire no
  • 00:36:16
    se escape. ¿Sí? Entonces, cuando el
  • 00:36:18
    paciente lo hace con indemnidad glótica,
  • 00:36:21
    vamos a estar hablando de una máxima
  • 00:36:23
    capacidad de
  • 00:36:24
    insuflación. Si el paciente tiene un
  • 00:36:27
    compromiso vulvar, vamos a estar
  • 00:36:29
    hablando de una capacidad de ensuflación
  • 00:36:32
    pulmonar. Y lo que vamos a hacer más
  • 00:36:35
    allá del nombre, a mí lo que me importa
  • 00:36:37
    que sepan es que si no tiene compromiso
  • 00:36:40
    glótico va a poder apilar el aire por sí
  • 00:36:43
    solo. Y si tiene compromiso glótico,
  • 00:36:44
    vamos a tener que poner algún
  • 00:36:46
    dispositivo que supla esa glotis y lo
  • 00:36:49
    que vamos a hacer es poner una válvola
  • 00:36:51
    unidireccional. Entonces el aire va a
  • 00:36:54
    poder ingresar, pero no va a poder no va
  • 00:36:56
    a poder salir del sistema y se va a ir
  • 00:36:58
    apilando. Sí, esto lo podemos hacer con
  • 00:37:01
    un ambú, que es lo clásico. Todos los
  • 00:37:04
    pacientes que tienen alguna incapacidad
  • 00:37:07
    eh inspiratoria tienen que tener un ambú
  • 00:37:10
    donde van a a poder apilar el aire,
  • 00:37:13
    ¿sí?, a través de una máscara, de una
  • 00:37:15
    boquilla, van a poder hacerlo tal vez de
  • 00:37:18
    también a través de un
  • 00:37:19
    ventilador. La más clásica es con una
  • 00:37:22
    pipeta bucal donde el paciente puede ir
  • 00:37:26
    puede ir haciendo stacking o también se
  • 00:37:28
    puede hacer con respiración glosofaría,
  • 00:37:30
    que lo van a ver eh más
  • 00:37:34
    adelante. Si, esta es una paciente que
  • 00:37:37
    tenía debilidad de músculos
  • 00:37:40
    inspiratorios, con lo cual había que
  • 00:37:42
    suplir esos músculos ventilatorios luego
  • 00:37:44
    de de que hayamos evaluado. Y lo que se
  • 00:37:48
    hizo fue enseñarle a hacer a stacking
  • 00:37:51
    con un ambú. Acá podemos ver cómo
  • 00:37:54
    estamos evaluando esa máxima capacidad
  • 00:37:56
    de insuflación con el ambú,
  • 00:37:59
    donde le hacemos eso, le pedimos que se
  • 00:38:02
    insufle hasta la máxima capacidad de
  • 00:38:04
    insuflación, que retenga al aire y luego
  • 00:38:08
    lo exufle. Lo que hacemos es medir
  • 00:38:10
    cuánto
  • 00:38:12
    puede apilar.
  • 00:38:25
    Bien, en este caso es un paciente con
  • 00:38:28
    duen que lo que hace es también hacer
  • 00:38:31
    stocking, pero lo hace con respiración
  • 00:38:34
    glosofalinga.
  • 00:38:42
    Entonces, si ustedes
  • 00:38:45
    ven antes de ponerse la
  • 00:38:48
    máscara, el paciente lo que está
  • 00:38:50
    haciendo, ustedes lo van a ver en su
  • 00:38:51
    vargante, es respiración glosofaríngea,
  • 00:38:53
    que es otro método, ¿sí? De apilar aire
  • 00:38:58
    a través de una indemnidad glótica.
  • 00:39:00
    Entonces, el paciente lo que hace es
  • 00:39:01
    tragar aire, ¿sí? Y con su glotis lo va
  • 00:39:05
    apilando. Y luego lo medimos en este
  • 00:39:07
    caso con un ventilón. Sí, pero es
  • 00:39:09
    importante medir la capacidad de
  • 00:39:12
    insuflación pulmonar.
  • 00:39:18
    Sí. Entonces, eh ya
  • 00:39:21
    vimos evaluaciones de oximetría, de
  • 00:39:24
    capnografía, vimos de capacidad vital,
  • 00:39:27
    vimos de la tos en su globalidad con
  • 00:39:30
    pico flujo
  • 00:39:31
    tosivo. Dentro de la tos en su
  • 00:39:34
    globalidad también vimos que hay que
  • 00:39:36
    evaluar la fase inspiratoria.
  • 00:39:41
    eh que se que se puede reforzar, perdón,
  • 00:39:44
    a través del stacking. Y ahora vamos a
  • 00:39:46
    ver la evaluación de la fase compresiva
  • 00:39:50
    de la tos, ¿sí? eh que es evaluar la
  • 00:39:54
    indemnidad glótica para ver si la
  • 00:39:58
    tos está comprometida por esta fase y
  • 00:40:00
    además nos permite saber si hay un
  • 00:40:02
    compromiso glótico, lo cual es muy
  • 00:40:05
    importante. Entonces, lo que vamos a ver
  • 00:40:07
    es eh que hay dos maneras. Se puede ver
  • 00:40:10
    por una relación de pico flujo tosido y
  • 00:40:12
    pico flujo espirado o a través de
  • 00:40:15
    patrones espirométricos.
  • 00:40:18
    En cuanto al pico flujo torcido y el
  • 00:40:20
    pico flujo aspirado, es la maniobra que
  • 00:40:23
    más utilizamos eh para evaluar y es la
  • 00:40:27
    más sencilla y es la más eh aplicable
  • 00:40:31
    para mí, la más fácil.
  • 00:40:33
    Eh, y no hay motivo por el cual si vamos
  • 00:40:37
    a evaluar la tos con un con un
  • 00:40:38
    flujómetro de no aprovechar y evaluar
  • 00:40:41
    este compromiso glótico. Entonces, lo
  • 00:40:43
    que tenemos que saber es que cuando un
  • 00:40:45
    paciente realiza un pico flujo tóxocido,
  • 00:40:47
    es decir, una tos, se va a involucrar la
  • 00:40:50
    fase compresiva. Pero si le pedimos una
  • 00:40:53
    exflación, es decir, un pico flujo
  • 00:40:56
    espirado, eh no va a estar no va a
  • 00:41:00
    involucrarse la función glótica. Una
  • 00:41:02
    cosa, yo lo voy a poner ejemplo, es que
  • 00:41:05
    yo haga
  • 00:41:06
    esto donde se escuche incluso el la
  • 00:41:10
    apertura glótica y otra cosa es que yo
  • 00:41:14
    haga arlotis abierta. Entonces, si yo
  • 00:41:17
    puedo ver qué diferencia se genera entre
  • 00:41:21
    esa tos con una fase compresiva y esa
  • 00:41:24
    expiración sin función glótica, voy a
  • 00:41:27
    poder ver qué compromiso hay de la
  • 00:41:29
    glotis. Y esto lo mostró eh hace ya
  • 00:41:32
    muchos años, casi 23 años en lo pudimos
  • 00:41:36
    ver en un estudio del doctor de Vito, eh
  • 00:41:40
    donde él evalúa en distintos pacientes y
  • 00:41:44
    en sujetos normales la relación que hay
  • 00:41:47
    entre el pico flujo torcido y el pico
  • 00:41:50
    flujo aspirado. Perdón, dije el doctor
  • 00:41:52
    de Vito, pero no, este es el doctor John
  • 00:41:53
    Bajo.
  • 00:41:55
    Y lo que va a ver es la relación que hay
  • 00:41:58
    entre este pico flujo tocido y el
  • 00:42:00
    espirado, como ya les dije, va a ver la
  • 00:42:01
    diferencia. Entonces, por un lado, cada
  • 00:42:04
    punto es una medición. Si lo hizo en
  • 00:42:07
    sujetos normales, pacientes con duchen y
  • 00:42:09
    pacientes con el.
  • 00:42:14
    Y vamos a ver en la
  • 00:42:16
    vertical el pico flujo toscido y en la
  • 00:42:20
    horizontal el pico flujo espirado. Sí,
  • 00:42:24
    vamos a ver que en sujetos normales
  • 00:42:26
    siempre el picoflujo txido es superior
  • 00:42:30
    al picoflujo aspirado porque hay una
  • 00:42:32
    función glótica que lo que genera es
  • 00:42:34
    aumentar la presión y por ende la
  • 00:42:36
    capacidad de generar flujo. En los
  • 00:42:38
    pacientes
  • 00:42:40
    conden habitualmente no esperaríamos que
  • 00:42:43
    haya un
  • 00:42:44
    compromiso de la glotis porque no hay un
  • 00:42:48
    compromiso de los músculos de la vía
  • 00:42:49
    airea superior. Entonces, tanto el
  • 00:42:52
    picoflujo torcido como el pico flujo
  • 00:42:54
    aspirado van a disminuir, pero siempre
  • 00:42:57
    el pico flujo tóxido va a ser superior.
  • 00:43:00
    Y esto no ocurre en pacientes con ela
  • 00:43:03
    esclerosis
  • 00:43:04
    lateralotrófica, donde particularmente
  • 00:43:06
    es una patología que se caracteriza
  • 00:43:08
    porque muchos de sus pacientes de estas
  • 00:43:10
    personas tienen un compromiso vulvar.
  • 00:43:13
    Entonces lo que vamos a encontrar es que
  • 00:43:15
    el pico flujo torcido y el pico flujo
  • 00:43:17
    aspirado se solapan y son iguales. ¿Por
  • 00:43:20
    qué? Porque no hay glotis. Entonces va a
  • 00:43:21
    ser lo mismo. El paciente al no tener
  • 00:43:23
    capacidad de tener una fase compresiva,
  • 00:43:25
    su pico flujo aspirado y su pico flujo
  • 00:43:27
    torcido son iguales. Y esto es muy
  • 00:43:29
    importante porque esto lo podemos ir
  • 00:43:31
    viendo en una evaluación y podemos ir
  • 00:43:33
    viendo el grado de compromiso glótico
  • 00:43:35
    que el paciente va desarrollando si en
  • 00:43:37
    cada evaluación vamos viendo esta
  • 00:43:39
    relación y cómo va variando la relación.
  • 00:43:45
    Otra manera que les dije de evaluar el
  • 00:43:47
    compromiso glótico es con e valores
  • 00:43:50
    espirométricos. No es la forma más
  • 00:43:53
    habitual, no es la forma más sencilla,
  • 00:43:55
    pero bueno, está reportado y sé que hay
  • 00:43:58
    algunos profesionales que lo utilizan,
  • 00:44:00
    así que bienvenido sea
  • 00:44:02
    mencionarlo. Eh, estos son tres
  • 00:44:05
    gráficos, ¿no? De de espirometría donde
  • 00:44:08
    el paciente sabemos que esto es una
  • 00:44:09
    curva de eh flujo volumen, donde el
  • 00:44:12
    paciente inspira y se le piden esfuerzo,
  • 00:44:14
    accesos de tos, ¿sí? Y tienen que
  • 00:44:16
    generar este pico, ¿sí? En la
  • 00:44:18
    normalidad. Cuando un paciente tiene una
  • 00:44:20
    patología neuromuscular en el gráfico B,
  • 00:44:23
    vamos a ver que disminuye obviamente la
  • 00:44:24
    fase inspiratoria porque tiene una
  • 00:44:27
    debilidad en los móculos inspiratorios y
  • 00:44:29
    pierde la capacidad de generar los
  • 00:44:31
    picos, ¿sí? Entonces se aplana. Sí, acá
  • 00:44:34
    vemos bien el
  • 00:44:35
    aplanamiento. Y finalmente, cuando un
  • 00:44:37
    paciente con patología neuromuscular en
  • 00:44:39
    el gráfico C tiene además un compromiso
  • 00:44:43
    glótico, lo que vamos a ver es que se
  • 00:44:45
    corta directamente la curva. Sí. eh
  • 00:44:48
    porque se cierra la glotis, ¿sí?
  • 00:44:51
    Entonces, no va a haber ninguna
  • 00:44:53
    capacidad de generar picos y esto
  • 00:44:55
    también va a suceder en inspiración y
  • 00:44:57
    más aún si vemos esos pacientes que
  • 00:44:58
    tienen una patología en deducción y es
  • 00:45:01
    decir que hay un estridor laringeo, ¿sí?
  • 00:45:04
    donde vamos a ver directamente todo este
  • 00:45:06
    cerrucho. Repito, no es lo más habitual,
  • 00:45:08
    pero quería
  • 00:45:12
    mencionarlo. Y para finalizar
  • 00:45:15
    e con esta clase, eh antes de de
  • 00:45:20
    mencionar un breve caso clínico,
  • 00:45:23
    eh nosotros habíamos habíamos dicho al
  • 00:45:27
    principio de de esta clase que eh los
  • 00:45:30
    objetivos de la clase era que ustedes
  • 00:45:32
    pudieran responder distintas preguntas
  • 00:45:34
    de era cómo evaluar, con qué evaluamos,
  • 00:45:38
    por qué evaluamos y finalmente nos
  • 00:45:40
    quedaría responder cuándo evaluamos.
  • 00:45:43
    Sí. Y para esto, ahora sí quiero
  • 00:45:45
    mencionar un artículo del doctor de Vito
  • 00:45:47
    y de
  • 00:45:48
    Tripodoro, eh, que eh en este
  • 00:45:53
    gráfico ellos lo que lo que hacen es e
  • 00:45:58
    nada, clasificar de alguna manera las
  • 00:46:00
    patologías neuromusculares según la
  • 00:46:03
    caída de la función
  • 00:46:05
    respiratoria, donde sabemos que los
  • 00:46:09
    pacientes con una enfermedad
  • 00:46:10
    neuromuscular
  • 00:46:12
    parten siempre de una función
  • 00:46:14
    respiratoria normal, una función
  • 00:46:16
    respiratoria normal eh para su
  • 00:46:18
    condición, ¿no? Eh, que sería la base,
  • 00:46:21
    ¿sí? Y que esta función eh respiratoria
  • 00:46:25
    puede disminuir y acá lo vamos en
  • 00:46:28
    distintas flechas, en horas, en meses o
  • 00:46:32
    en años. ¿Sí? Y
  • 00:46:33
    esto es lo que tenemos que tener en
  • 00:46:36
    cuenta, porque vamos a tener patologías
  • 00:46:39
    que esta declinación de su función
  • 00:46:41
    respiratoria base caiga en horas como
  • 00:46:44
    una lesión medular, un guillambarré, una
  • 00:46:46
    mestemia gravis, en meses como una
  • 00:46:49
    esclerosis lateral amidotrófica o en
  • 00:46:52
    años como un duen, un bercker, una poli,
  • 00:46:54
    una cifoscoliosis. Y esto nos va a dar
  • 00:46:57
    el parámetro de cuándo evaluar. Si es un
  • 00:46:59
    paciente que tiene una esclerosis
  • 00:47:01
    lateralotrófica y sabemos que la función
  • 00:47:03
    de la de la declinación de la función
  • 00:47:05
    respiratoria cae en meses, bueno, la
  • 00:47:08
    evaluación tiene que ser antes de eso.
  • 00:47:11
    Sí. eh será durante 3 semanas, un mes.
  • 00:47:16
    En cambio, en un paciente con duen, con
  • 00:47:19
    becer, ni hablar con polio, son
  • 00:47:21
    pacientes que podemos espaciar estas
  • 00:47:23
    evaluaciones, las podemos hacer eh cada
  • 00:47:26
    3 meses, 6 meses, eh porque nuestra toma
  • 00:47:31
    de decisiones va a poder anticiparse
  • 00:47:33
    muchísimo más.
  • 00:47:37
    Finalmente,
  • 00:47:38
    eh para para terminar quisiera hablarles
  • 00:47:42
    de un caso clínico. Es eh tal vez una de
  • 00:47:45
    mis primeras pacientes que tuve con una
  • 00:47:49
    patología neuromuscular, eh con una
  • 00:47:52
    enfermedad de Steiner. eh tuve el placer
  • 00:47:57
    de poder atenderla cuando era residente
  • 00:47:59
    en el hospital a donde trabajo. Y
  • 00:48:01
    finalmente eh pudimos publicar ese caso
  • 00:48:04
    en el 2017 en la revista eh cubana de
  • 00:48:08
    medicina militar y eh uno de los
  • 00:48:12
    capítulos del libro que tuve el honor de
  • 00:48:15
    editar y traducir que es el convenio el
  • 00:48:18
    compendio de intervenciones para el
  • 00:48:19
    manejo no invasivo del fallo
  • 00:48:21
    respiratorio del Dr. Chumbaj es el eh
  • 00:48:23
    para mí es un honor porque es el primer
  • 00:48:25
    libro que fue de él traducido al español
  • 00:48:27
    y que tiene todos los contenidos que que
  • 00:48:31
    aplicamos. Eh pude eh hay un capítulo en
  • 00:48:35
    este libro que es dedicada a esta
  • 00:48:37
    paciente. Obviamente es una paciente que
  • 00:48:39
    tanto ella como su madre dieron todos
  • 00:48:41
    los consentimientos para publicación y
  • 00:48:44
    para docencia. Así que no hay ningún
  • 00:48:46
    problema en decir que se llama Elen
  • 00:48:49
    Andino, que cuando ingresó a a nuestra
  • 00:48:52
    institución tenía 17 años de edad con un
  • 00:48:56
    diagnóstico que le habían hecho cuando
  • 00:48:57
    era cuando tenía tres o 4 años, eh,
  • 00:49:01
    porque su padre había tenido y había
  • 00:49:03
    fallecido, se había quedado dormido eh
  • 00:49:06
    manejando un camión. y sospecharon que
  • 00:49:08
    tenía alguna patología, eh, y empezaron
  • 00:49:11
    a estudiar a la familia y vieron que
  • 00:49:13
    tenía enfermedad Steiner y cuando
  • 00:49:16
    ingresó como antecedentes tenía
  • 00:49:18
    hepatitis B y a lo largo de toda su vida
  • 00:49:21
    había tenido internaciones por
  • 00:49:24
    neumonía con secuelas de bronquetarsia.
  • 00:49:27
    Lamentablemente, hasta los 17 años de
  • 00:49:29
    edad, nunca había sido atendida en una
  • 00:49:32
    institución donde hubiera conocimiento
  • 00:49:33
    de enfermedades
  • 00:49:34
    neuromusculares y pasaba de neumonía a
  • 00:49:38
    otra neumonía.
  • 00:49:40
    Incluso cuando llegó a la institución
  • 00:49:43
    por una neumonía, por una insuficiencia
  • 00:49:45
    respiratoria y se diagnostica la
  • 00:49:47
    neumonía, se le hace una tomografía
  • 00:49:48
    donde se veía que tenía una neumonía de
  • 00:49:51
    base derecha, pero además tenía un
  • 00:49:52
    pulmón secuelado con bronquasias
  • 00:49:55
    producto de todos sus secuelas
  • 00:49:58
    pulmonares. Cuando ingresó tenía
  • 00:50:00
    delgadeza, fase miopática. Estaba
  • 00:50:03
    lúcida, pero tenía mucha tendencia al
  • 00:50:05
    sueño, refería cansancio, refería dolor
  • 00:50:07
    de cabeza. hicimos un MRC que tenía 40
  • 00:50:10
    sobre 60 y un cuestionario de Appwor que
  • 00:50:14
    me nos dio 17 sobre 24. Cuestionario de
  • 00:50:17
    Wor es un cuestionario de somnoliencia,
  • 00:50:19
    es muy sencillo de aplicar y recomiendo
  • 00:50:22
    que se utilice en en las consultas. Ella
  • 00:50:26
    tenía 17 puntos, que para la escala es
  • 00:50:29
    somnoliencia
  • 00:50:32
    excesiva. La evaluamos eh durante su
  • 00:50:35
    internación, ¿sí?, que fue un 21 de
  • 00:50:38
    marzo, eh, le pusimos día uno a la
  • 00:50:41
    progresión y tenía un pico, una
  • 00:50:45
    capacidad vital, perdón, de 708 ml, un
  • 00:50:49
    pico flujo torcido sin asistencia de 60
  • 00:50:52
    L minuto, un pico flujo con asistencia
  • 00:50:55
    manual de 160 L minuto, una Pmax de 18 y
  • 00:50:59
    una Pmax de 19.
  • 00:51:02
    Sí, pero vean que estaba incluso con
  • 00:51:05
    asistencia no lográbamos hacer más de
  • 00:51:08
    270 L minuto, con lo cual estuvimos que
  • 00:51:11
    estar muy atentos. Nosotros,
  • 00:51:12
    lamentablemente, en ese momento no
  • 00:51:13
    contábamos con asistencia mecánica de la
  • 00:51:15
    tos sino obviamente nos hubiera
  • 00:51:17
    facilitado
  • 00:51:18
    muchísimo. Eh, luego durante su
  • 00:51:20
    internación, cuando ya fue evolucionando
  • 00:51:22
    obviamente y ya eh había pasado la etapa
  • 00:51:25
    aguda, se le hizo una espirometría donde
  • 00:51:28
    se vio que tenía un patrón eh
  • 00:51:31
    restrictivo, ¿no?, con un BF1, capacidad
  • 00:51:34
    vital forzada mayor al predicho y tenía
  • 00:51:36
    una capacidad vital de menos de su de un
  • 00:51:41
    60% de su predicho. Sí. Entonces, el
  • 00:51:43
    predicho tenía 2,18 L y con lo cual esto
  • 00:51:48
    eh ya nos da el parámetro de que su
  • 00:51:50
    capacidad vital estaba
  • 00:51:52
    disminuida. Se le empezó a enseñar, ¿sí?
  • 00:51:55
    Eh, su primer acercamiento recién a los
  • 00:51:58
    18 años con un montón de internaciones
  • 00:52:01
    previas y complicaciones. Se le empezó
  • 00:52:04
    enseñar eh apilamiento. Sí, acá la
  • 00:52:07
    bolsa, quiero aclarar que parece que
  • 00:52:08
    está llena, pero no no se hacía con
  • 00:52:12
    oxígeno. Eh, y se le empezó a utilizar a
  • 00:52:16
    enseñar, perdón, apilamiento con
  • 00:52:17
    boquilla, que ella se autoasistía, ¿sí?
  • 00:52:20
    porque tenía fuerza manual para
  • 00:52:23
    hacerlo a lo largo de la internación. Y
  • 00:52:26
    por esto es que es muy importante medir
  • 00:52:28
    a los pacientes. Sí, tenemos que hacer
  • 00:52:31
    mucho é y hay que registrar las
  • 00:52:33
    evaluaciones. Es muy importante para
  • 00:52:35
    saber cómo va la evolución de los
  • 00:52:37
    pacientes y para saber si eh si nuestras
  • 00:52:41
    intervenciones dan los resultados que
  • 00:52:43
    esperamos.
  • 00:52:45
    fuimos e nada educándola en cuanto a
  • 00:52:49
    asistencia manual a la madre, a la
  • 00:52:51
    familia, más allá de que durante la
  • 00:52:53
    internación lo hacíamos nosotros, eh con
  • 00:52:57
    stacking, ¿sí? Y durante periodos, ella
  • 00:53:00
    durante sus primeros periodos de
  • 00:53:02
    internación eh utilizaba ventilación
  • 00:53:04
    invasiva, primero 24 horas y luego se la
  • 00:53:07
    fue discontinuando a un soporte
  • 00:53:10
    ventilatio invasivo
  • 00:53:12
    nocturno. Eh, bueno, durante la
  • 00:53:14
    internación fue mejorando todos sus
  • 00:53:16
    parámetros, ¿sí? En cuanto a a su
  • 00:53:18
    posibilidad, su capacidad vital pasó de
  • 00:53:22
    708 a eh
  • 00:53:26
    1800. Sí.
  • 00:53:27
    el día 36 de su de desde que ingresó su
  • 00:53:33
    pico flujo torcido espontáneo.
  • 00:53:35
    Obviamente que al principio ya estaba
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    muy débil. Había que además y esto me
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    parece importante, eh mejorar todo lo
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    que era la nutrición de ella, ella vino
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    desnutrida porque además eh no no comía
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    porque además estaba dormida, cansada.
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    el alimentarse es un gran gasto para
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    estos pacientes, entonces le generaba
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    mucho cansancio, con lo cual estaba muy
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    desnutrida. Logramos mejorar toda esta
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    nutrición, incluso en algún momento
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    tuvimos que ponerle una alimentación por
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    sonda nasogástrica que al alta se le
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    sacó, se le se le mejoraron todos sus
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    parámetros nutricionales y con esto
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    logró solo con eso mejorar de 60 a 160 L
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    minuto su tos. Y esto me parece muy
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    importante porque si nosotros podemos
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    optimizar todo el soporte nutricional en
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    estos
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    pacientes,
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    eh vamos también a mejorar eh en
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    aquellos que estén con una algún
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    deterioro nutricional, vamos a mejorar
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    también los parámetros ventilatorios y
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    lo único que después nos va a quedar es
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    obviamente lo que refleje su debilidad
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    muscular. Espero ser eh clara en esto.
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    Sí, hay que darle mucha importancia al
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    soporte nutricional. Incluso eso nos
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    muestra acá porque eh una vez que ella
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    logró 160 y ya estaba bien en cuanto a
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    su soporte nutricional, no fue mejorando
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    el pico flujo tido porque ya está, ese
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    es el pico flujo tsido espontáneo que
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    ella tiene según su patología.
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    Lo que sí fuimos mejorando es el pico
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    flujo tosivo asistido propio de mejorar
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    su capacidad vital y mejorar obviamente
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    las las maniobras de asistencia de datos
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    manuales y logramos que a lo largo del
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    tiempo pasar ese umbral ese umbral de
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    270 L minuto y llegar a un pico flujo
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    torcido con maniobras no invasivas de
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    270 L minuto. Su PAX y su Pmax
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    obviamente tampoco mejoraron igual que
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    su pico flujo tosivo espontáneo porque
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    obviamente tiene una debilidad
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    muscular. Acá tenemos las evaluaciones
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    en donde en a la imagen de la izquierda
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    estamos midiendo su capacidad vital
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    espontánea. ¿Sí? Y acá lo que medimos es
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    su máxima capacidad de insuflación. Sí,
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    que obviamente en este
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    caso supera a su capacidad vital porque
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    ella tenía una debilidad, tiene una
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    debilidad
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    muscular. Entonces, con eso nosotros le
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    damos asistencia.
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    Y finalmente, casi 3 meses después de su
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    internación, cuando ella ya estaba en su
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    domicilio, eh, y seguíamos evaluándola,
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    ella venía para en ese momento en
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    nuestro
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    consultorio eh venía para evaluación, eh
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    sus parámetros ya se mantenían, ¿sí? eh
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    de 1700 de capacidad vital, un pico
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    flujo tosivo espontáneo de 200, un
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    asistido de 290 y su Pmax y su Pmax no
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    se modificaban. Eh, en este momento ella
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    lograba una capacidad máxima de
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    ensuflación de 3 L, casi 3 L y sí,
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    comparémoslo con su capacidad vital.
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    Lográbamos duplicar con su con maniobras
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    de extacking la capacidad eh vital. Y
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    esto es muy importante porque sabemos
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    que con esto logramos los adecuados
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    picoflujos torcidos y el adecuado
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    crecimiento pulmonar y el adecuado
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    secreciones y la mejoría de de la
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    compliance y todo lo que es la mecánica
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    de la
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    caja. Bueno, este es eh ella después del
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    alta eh ella cuando vino no podía
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    caminar, se movilizaba, la la ayudaban.
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    Incluso después durante un tiempo tuvo
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    que usar silla de ruedas hasta mejorar
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    eh toda la parte no solo ventilatoria
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    sino también nutricional. Ella pasó de
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    no tener ningún tipo de
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    asistencia a eh tener eh soporte
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    ventilatono invasivo, primero diurno,
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    luego lo escalamos a nocturno. Eh no
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    tenía asistencia para la tos, la
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    enseñamos a ella y a toda su familia a
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    las maniobras de stacking, a las
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    maniobras de asistencia manual. Luego
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    tuvo un logramos acceder un asistente
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    manual de la TOS en su mecánico de la
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    TOS en su domicilio. Eh, se tuvo un
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    oxímetro de pulso, ¿sí? le dimos todo el
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    kit necesario y eh sigue siguió viniendo
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    eh para evaluaciones periódicas en la
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    institución y finalmente ya logró
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    reinsertarse en el colegio, volver a
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    hacer deporte dentro de sus
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    posibilidades. Eh, le gustaba mucho
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    salir con sus amigas, cualquier
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    actividad que un adolescente le gusta
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    hacer, ella logró volver a hacerla. Sí.
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    Y esto me parece muy importante destacar
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    eh el por qué tenemos que aprender este
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    de estas cuestiones de eh de cuidados
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    respiratorios no invasivos en
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    enfermedades neuromusculares.
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    Lamentablemente ella tardó 17 años en
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    llegar a una institución que tuviera
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    conocimiento de de la de las patologías.
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    Sí. Y lo ideal es que no suceda eso, que
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    en todas las pat en todas las
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    instituciones haya alguien idóneo para
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    tratar estos pacientes y por eso eh
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    estamos muy contentas y yo estoy muy
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    contenta con este tipo de de
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    formaciones. Sí. Bueno, a disposición
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    para cualquier consulta, para lo que
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    necesiten, nos comunicamos por el foro y
  • 00:59:13
    muchísimas gracias a todos y todas.
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