Therac-25: a Máquina de RADIOTERAPIA com um MORTAL ERRO de Programação

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https://www.youtube.com/watch?v=151kTugcMuo

Summary

TLDRO vídeo relata a história da Terac 25, uma máquina de radioterapia que, nos anos 80, falhou em suas operações, resultando em altas doses de radiação para pacientes em tratamento de câncer. Um erro de programação fez com que a máquina, em vez de administrar doses seguras de 200 rades, aplicasse até 20.000 rades, levando a sérios efeitos adversos e até mortes. Apesar das promessas de eficiência e precisão em tratamentos contra o câncer, essa máquina se tornou sinônimo de tragédia devido à negligência da empresa responsável, que se recusou a aceitar a culpa. Diversas mortes foram documentadas antes da retirada da máquina em 1987, demonstrando a urgência de melhorar a segurança em equipamentos médicos.

Takeaways

  • ⚠️ A Terac 25 causou overdoses letais de radiação em pacientes.
  • 💡 Foi um avanço na radioterapia, mas falhou devido a um erro de programação.
  • 🥴 Efeitos colaterais da radiação incluem náuseas e perda de cabelo, mas teve consequências mais graves.
  • 👩‍⚕️ Médicos inicialmente não acreditaram nas queixas dos pacientes, pensando que eram falsas.
  • 📉 A empresa responsável tentou encobrir as falhas, culpando os operadores.
  • ⚛️ O erro de programação levou a mortes que poderiam ter sido evitadas.
  • 📝 Mudanças em software e hardware foram finalmente implementadas, mas a máquina foi retirada.
  • 🏥 O caso serve como um alerta sobre a necessidade de segurança em equipamentos médicos.

Timeline

  • 00:00:00 - 00:05:00

    A Terac 25, uma máquina de radioterapia desenvolvida na década de 80, prometia avanços significativos no tratamento do câncer, mas um erro de programação resultou em acidentais doses letais de radiação. Pacientes, como Kate, sofreram queimaduras graves e morreram devido a doses excessivas, enquanto a empresa responsável, ECL, inicialmente ignorava as denúncias e acusava médicos de erro. O caso ilustra a falta de responsabilidade e a crítica negligência da ECL, levando à morte de vários pacientes antes que as falhas fossem reconhecidas.

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    A situação se agravou quando outros pacientes, como Francis Hill e Vernon Kid, também sofreram consequências fatais de doses extremas de radiação. Após várias mortes e denúncias, a pressão sobre a ECL aumentou, levando à identificação de uma falha crítica conhecida como 'malfunction 54', que foi finalmente reconhecida pela empresa. Apesar da implementação de algumas correções, as mortes continuaram, resultando na retirada definitiva da Terac 25 do mercado e em processos judiciais significativos contra a ECL.

Mind Map

Video Q&A

  • O que era a máquina Terac 25?

    Era uma máquina de radioterapia projetada para tratar câncer, prometendo administração precisa de radiação.

  • Qual foi o erro que ocorreu com a Terac 25?

    Um erro de programação fez com que a máquina administrasse doses de radiação muito superiores ao seguro.

  • Quantas mortes foram causadas pela Terac 25?

    Várias mortes foram relatadas, com pelo menos algumas pacientes morrendo devido às doses letais de radiação.

  • Qual era a reação da empresa responsável após os incidentes?

    A empresa inicialmente não reconheceu os problemas e culpou os operadores.

  • Quando a Terac 25 foi retirada de circulação?

    Foi ordenada a retirada da Terac 25 em fevereiro de 1987.

  • Quais mudanças foram feitas após os problemas com a Terac 25?

    O novo modelo teve alterações de software e hardware para aumentar a segurança.

  • Por que esse caso foi importante?

    Ele destacou falhas em regulamentações e gerenciamento de segurança em equipamentos médicos.

  • A Terac 25 é utilizada atualmente?

    Não, a máquina foi completamente erradicada de hospitais.

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    quem aí tem medo de hospital se liga
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    nesse caso aqui nos anos 80 Surgiu uma
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    máquina de radioterapia que era muito
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    moderna pra época e prometia grandes
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    avanços na medicina porém um erro de
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    programação acabou alterando o
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    funcionamento da máquina causando
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    diversos acidentes radioativos hoje
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    assunto desenvolvido pela ecl na década
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    de 80 a terque 25 era uma máquina
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    Projetada para tratar pacientes com
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    câncer utilizando feixe de elétrons e
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    fótons para administrar doses precisas
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    de radiação nos tumores é assim
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    inclusive que funciona até hoje o
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    processo de radioterapia uma máquina usa
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    pequenas doses radioativas
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    especificamente na localização do tumor
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    para tentar acabar com ele sem
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    prejudicar tanto assim o paciente A
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    ideia é matar células cancerígenas
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    usando apenas a quantidade necessária de
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    radiação e esse processo é utilizado em
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    muitos casos de câncer no mundo inteiro
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    porém é claro alguns efeitos colaterais
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    são inevitáveis como perda de cabelo
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    náuseas vômitos e enfim e apesar de hoje
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    ser normal na década de 80 esse tipo de
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    tratamento era considerado uma evolução
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    absurda em relação aos anteriores já que
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    pela primeira vez ele tinha um sistema
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    automatizado feito por computadores e o
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    grande lançamento que prometia trazer
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    tudo isso era o terac 25 a máquina
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    oferecia dois modos de tratamento fez de
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    elétron para tratar tumores superficiais
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    e fótons para tratar tumores mais
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    profundos a promessa do terac 25 era que
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    pela primeira vez as doses de radiação
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    podiam ser administradas em segundos e
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    com uma precisão muito maior sem causar
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    dor imediata ao paciente ou qualquer
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    outro tipo de transtorno ou seja na
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    teoria era mais rápido e eficiente Porém
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    na prática a história foi outra as
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    linhas de código da trac 25 que deveriam
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    ter sido escritas com todo cuidado
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    possível caíram nas mãos de um único
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    programador que por ordem da empresa ecl
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    para lançar o produto rápido fez tudo
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    sozinho em pouquíssimo tempo e essa
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    pressa cobraria seu preço e seria muito
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    caro nos primeiros dias de uso da terac
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    25 no início de 1985 uma paciente com
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    câncer chamada Kate reclamou que havia
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    sido queimada enquanto estava na máquina
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    E o médico garantiu que isso era
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    impossível Já que as doses de radiação
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    eram administradas sem dor o médico
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    chegou a analisar o corpo dela mas não
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    havia nenhum sinal de queimação então
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    ele seguiu em frente pensando ter sido
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    apenas uma falsa sensação talvez causada
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    pelo nervosismo ou algo do tipo duas
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    semanas depois quando Kate voltou para
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    seu segundo exame o médico ficou
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    espantado ao ver que ela tinha duas
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    marcas extremamente avermelhadas em seu
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    peito sem saberia o que fazer o doutor
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    reuniu uma equipe para investigar o que
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    tinha acontecido com a Kate Enquanto
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    Pensava nos vários outros pacientes que
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    tinham passado pel aquela máquina nas
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    duas semanas de intervalo depois de
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    algumas horas de exame os médicos e
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    físicos presentes na sala chegaram a uma
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    conclusão assustadora ao invés da
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    máquina aplicar uma dose de radiação de
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    200 H que é a medida segura para um ser
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    humano um simples erro de programação
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    colocou dois zeros a mais na equação
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    Kate havia recebido 20.000 HS ao invés
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    de 200 para você ter uma noção 200 HS é
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    o máximo que um ser humano pode receber
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    em um dia sem que as consequências sejam
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    fatais doses acima disso costumam causar
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    doenças graves e a partir de 1000 HS é
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    quase certo que a pessoa vai morrer em
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    breve e eles estavam em frente de uma
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    pessoa que tinha recebido 20 vezes a
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    dose letal tudo isso por conta de um
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    erro de programação o médico ligou
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    imediatamente PR a e que era a empresa
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    responsável pelo dispositivo e a
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    resposta dele eles foi acusar o próprio
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    Doutor de estar mentindo e exigir que
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    ele parasse de ligar enquanto não
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    tivesse provas do que estava dizendo só
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    que a prova estava bem ali na frente
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    deles porém paraa ASL não era o
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    suficiente e eles garantiram que aquilo
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    era impossível uma coisa interessante em
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    se notar em casos envolvendo acidentes
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    radioativos por negligência é que os
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    responsáveis simplesmente se recusam a
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    acreditar que eles possam ter sido os
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    culpados em chernoby por exemplo a
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    cidade Demorou dois dias para ser
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    evacuada porque o governo simplesmente
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    não reconhecia que aquilo era um grande
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    problema e que as pessoas precisavam
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    sair de lá Kate precisou ficar no
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    hospital para começar a receber o
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    tratamento imediato mas a situação só
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    piorava as marcas vermelhas rapidamente
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    se tornaram buracos e seu tecido da pele
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    foi aos poucos apodrecendo por causa da
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    dose letal de radiação seu seu esquerdo
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    precisou ser completamente removido para
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    tentar evitar que a radiação se
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    espalhasse e seu braço esquerdo não
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    tinha mais nenhum movimento a dose de
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    radiação foi tão alta que matou todas as
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    células cancerígenas mas também acabou
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    matando Kate aos poucos em outubro
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    Daquele mesmo ano a sua família contatou
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    advogado para processar o hospital e a
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    SL por negligência porém Kate não
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    sobreviveu para poder ver a justiça
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    sendo feita ela faleceu pouco tempo
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    depois aos 61 anos de idade e
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    infelizmente para muita gente O Pesadelo
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    tava só começando em Julho de 85 uma
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    mulher de 40 anos com câncer cervical
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    chamada Francis Hill fez seu primeiro
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    tratamento com a terac 25 no Canadá em
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    um hospital diferente do caso da Kate
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    mas a máquina também apresentou uma
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    falha de programação ao invés de
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    disparar a quantidade normal de 200 HS a
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    máquina começou a disparar radiação sem
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    parar até chegar em 17.000 RS uma dose
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    que também era muito acima da
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    considerada mortal alguns meses depois
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    ela também tava morta porém a
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    negligência aqui foi maior porque o
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    hospital declarou a morte dela como
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    câncer cervical ocultando a quantidade
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    imensa de radiação que ela recebeu
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    conforme os meses se passaram os
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    conselhos de medicina de todas as
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    cidades começaram a enviar cartas pra
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    empresa responsável pela máquina
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    basicamente implorando que eles
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    corrigisse as falhas ou tirassem as
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    máquinas de circulação e bom nada foi
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    feito aí empresa até chegou a lançar
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    algumas correções de software e deu o
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    problema como resolvido e ficou por isso
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    mesmo segundo a ecl as correções
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    tornavam a máquina 9 milhões de vezes
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    mais segura Até que em dezembro de 85 o
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    materac 25 em Washington acabou
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    novamente disparando uma quantidade
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    imensa de radiação no quadril de um
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    paciente não foi informado o quanto de
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    radiação esse paciente recebeu mas ele
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    acabou sobrevivendo após o tratamento
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    esse acontecimento no entanto fez com
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    que os médicos do Canadá e dos Estados
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    Unidos começassem a trocar informações
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    por telefone descobrindo que passavam
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    pelos mesmos problemas com a terac 25 e
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    esse foi um ponto decisivo na história
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    até porque naquela época não havia
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    internet para eles poderem se informar e
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    compartilhar os resultados até então
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    todo mundo achava que se tratava de um
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    caso isolado sem relação um com o outro
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    porém médicos de vários hospitais
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    continuaram ligando e enviando cartas
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    para e e eles continuaram respondendo
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    que nenhum dos danos poderia ter sido
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    causado pelo mau funcionamento da
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    máquina atribuindo a culpa aos próprios
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    médicos e dizendo que eles é que estavam
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    fazendo a operação do dispositivo de
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    maneira errada o terac 25 possuía cerca
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    de 100.000 linhas de código e como eu
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    disse elas foram inscritas praticamente
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    por uma única pessoa só que inclusive
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    até hoje não se sabe exatamente Quem foi
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    segundo os médicos e enfermeiros a
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    máquina costumava dar quatro erros por
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    dia sendo todos de mau funcionamento sim
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    a mensagem era simplesmente mau
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    funcionamento e o número do erro variava
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    de 1 até 64 então aparecia na tela
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    malfunction 35 malfunction 49 e assim
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    por diante sem muito saber o que fazer e
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    sem uma explicação da empresa do produto
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    os médicos simplesmente se ac
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    acostumaram a reiniciar a máquina quando
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    esse erro acontecia e alguns nem re
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    iniciavam simplesmente seguiam adiante a
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    instrução que os médicos recebiam quando
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    esse erro aparecia era simplesmente de
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    apertar P para prosseguir ignorando
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    completamente a mensagem alguns tinham
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    medo do que isso pudesse causar e
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    reiniciava todo o processo mas a maioria
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    deles não tinha nenhum conhecimento em
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    tecnologia e apenas seguiam conforme
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    instruídos Depois de alguns estudos
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    sobre as mortes dos pacientes que
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    recebiam doses letais de radiação outros
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    programadores encontraram um padrão que
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    ficaria conhecido para sempre na área
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    como o function 54 a mensagem mais letal
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    de todas o caso que fez com que o
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    malfunction 54 fosse finalmente
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    identificado como causa do problema
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    aconteceu em 21 de março de 86 quando
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    vin rayx fez um procedimento no Texas
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    usando a terac 25 naquele dia a médica
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    operadora da máquina selecionou a dose
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    de 180 h e antes de ligar tudo ela
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    percebeu que a máquina estava ajustada
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    pro modo de Raio X ao invés do modo de
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    elétrons ela moveu o cursor de lugar e
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    no momento que foi Ligar Recebeu a
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    mensagem na tela era o malfunction 54
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    porém conforme havia sido instruída
  • 00:09:03
    pelos superiores ela apertou o p para
  • 00:09:05
    prosseguir e imediatamente o Ray cox deu
  • 00:09:07
    um grito e começou a se tremer na
  • 00:09:09
    máquina Após uma forte sensação de
  • 00:09:11
    choque a operadora não percebeu o que
  • 00:09:13
    estava acontecendo porque ela ficava em
  • 00:09:14
    outra sala e apertou o botão novamente
  • 00:09:16
    causando um segundo choque ela só parou
  • 00:09:18
    quando ouviu o paciente bater na porta
  • 00:09:20
    chorando pedindo para sair ele foi
  • 00:09:22
    rapidamente liberado após os exames Não
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    indicarem nada porém ele voltou no
  • 00:09:25
    hospital dias depois cpim do sangue aí
  • 00:09:28
    ess L foi cobrado e ela disse que isso
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    poderia ter acontecido por conta de uma
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    falha na rede elétrica do hospital é
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    bizarro porque os caras já tinham sido
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    alertados anteriormente mas eles
  • 00:09:36
    preferiam seguir nessa de acreditar que
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    o erro estava nos operadores nos médicos
  • 00:09:40
    e até na rede elétrica do hospital mas
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    não na máquina Bur morreu em agosto
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    daquele ano e foi constatado que ele
  • 00:09:46
    havia recebido uma dose de até 25.000 HS
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    uma dose maior do que os próprios
  • 00:09:50
    Trabalhadores de chernoby receberam quro
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    dias depois do incidente no Texas um
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    motorista de ônibus de 66 anos chamado
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    verdon Kid foi até o mesmo hospital tal
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    para tratar o seu câncer de pele com um
  • 00:10:00
    at terac 25 e os operadores se depararam
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    com a mesma mensagem de erro do
  • 00:10:04
    malfunction 54 por se tratar do mesmo
  • 00:10:07
    hospital da última vez agora eles
  • 00:10:09
    perceberam que aquela mensagem era a
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    mesma que havia Aparecido antes do
  • 00:10:12
    incidente com o paciente anterior porém
  • 00:10:14
    adivinha Eles foram instruídos a
  • 00:10:16
    prosseguir mesmo assim e verdon Kid
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    estava fazendo um tratamento na máquina
  • 00:10:20
    diretamente no seu rosto assim que os
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    funcionários apertaram o p Vernon
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    começou a se contorcer de dor e relatou
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    que havia sentido como se algo Invisível
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    o tivesse atingido diretamente na Face
  • 00:10:30
    ele viu um flash de luz e começou a
  • 00:10:32
    ouvir um zumbido Essa foi a morte mais
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    rápida de todas ocorrendo apenas um mês
  • 00:10:37
    depois já que a dose letal de radiação
  • 00:10:39
    atingiu Vernon diretamente no cérebro a
  • 00:10:41
    causa da morte foi oficialmente
  • 00:10:43
    declarada como lesão aguda por radiação
  • 00:10:45
    no lobo temporal direito do cérebro e no
  • 00:10:47
    tronco cerebral Esse foi o Estopim para
  • 00:10:49
    que finalmente o hospital cessasse o uso
  • 00:10:51
    da máquina e começasse uma investigação
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    bem séria e Isso só aconteceu porque foi
  • 00:10:55
    no mesmo hospital que aconteceu dois
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    casos iguais seguidos E aí de se pens
  • 00:10:59
    pensar né que se não fosse por essa
  • 00:11:00
    dupla Fatalidade mais pessoas teriam
  • 00:11:02
    morrido no processo o físico Fritz hager
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    que trabalhava na instalação se trancou
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    no hospital durante um fim de semana
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    inteiro e passou os dias em claro
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    estudando a máquina ligando religando
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    até que cada mensagem de erro aparecesse
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    para ele ver o que que acontecia em cada
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    uma delas ele ficou no telefone com os
  • 00:11:17
    técnicos da ecl relatando a eles todas
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    as suas descobertas seu maior objetivo
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    era usar a máquina até que aparecesse o
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    malfunction 54 para ele poder estudar o
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    que exatamente acontecia depois daquele
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    erro depois de muitas horas o
  • 00:11:29
    malfunction 54 apareceu na tela ele
  • 00:11:31
    agora podia provar que aquela mensagem
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    de erro estava relacionada a doses
  • 00:11:35
    absurdas de radiação imputadas aos
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    pacientes segundo os técnicos da empresa
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    o erro acontecia quando o operador usava
  • 00:11:42
    o cursor para editar os números na tela
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    e isso de alguma forma causava um bug
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    que aumentava o nível de radiação lembra
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    que em um dos casos o erro apareceu
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    depois da operadora mudar a função da
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    máquina de raio x para eletrons pois é
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    era aí que estava o problema a SL Então
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    enviou uma carta para todos os hospitais
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    indicando o problema e falando falando o
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    que que eles tinham que fazer para poder
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    contornar e finalmente o problema estava
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    resolvido e nenhuma outra morte
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    aconteceria por conta do terac 25 certo
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    não eles estavam errados e o erro
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    malfunction 54 ainda continuava lá em
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    janeiro de 87 um homem chamado Glen
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    Dodge foi até o hospital de akima em
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    Washington que inclusive já tinha tido
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    um problema ao aplicar uma dose muito
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    alta de radiação no quadril de uma
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    paciente e lá o pior aconteceu a track
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    25 agora supostamente corrigida pela SL
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    deveria disparar 86 rades em seu peito
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    mas ao invés disso 10.000 ratos foram
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    diretos no seu peito e TRS meses depois
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    ele estava morto a equipe do hospital
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    ficou incrédula pois acreditavam que a
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    SL havia de fato identificado e
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    resolvido o problema mas na verdade tudo
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    continuava igual porque o problema não
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    era aquele explicando de maneira super
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    simplificada a máquina tinha um delay de
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    8 segundos do momento em que você ligava
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    até o momento em que iniciava o processo
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    depois de você ligar a máquina se você
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    configurasse ela em menos de 8 segundos
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    nada do que você escreveu seria salvo e
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    era isso que o malfunction 54
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    significava se você prosseguisse mesmo
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    assim a máquina ia iniciar porém com as
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    configurações que ela ligou ou seja com
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    o nível de radiação lá em cima o mais
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    Irônico é que isso acontecia justamente
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    em casos onde os operadores ou os
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    médicos eram bem experientes então eles
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    conseguiam configurar a máquina super
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    rapidamente e aí acontecia o problema
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    caso o processo fosse feito rápido
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    demais ocorria um erro chamado aritmetic
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    overflow que resumidamente ele ocorre
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    quando você usa mais dados do que uma
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    máquina foi programada para operar e o
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    excesso de comandos retorna esse erro em
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    fevereiro de 87 foi ordenado pela
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    federação de Medicina dos Estados Unidos
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    que o terac 25 fosse completamente
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    tirado de circulação após a completa
  • 00:13:37
    ineficácia da SL para corrigir os
  • 00:13:39
    problemas finalmente Então essa havia
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    sido a última morte causada pelo terac
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    25 O triste é que tenha precisado
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    acontecer tantas mortes para tudo isso
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    parar depois de meses a e anunciou que a
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    Federação havia aceitado o novo modelo
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    corrigido da terac 25 com 23 mudanças de
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    software e seis mudanças de hardware
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    para deixá-la completamente segura uma
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    das mudanças mais importantes foi um
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    medidor que desligava a máquina
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    automaticamente caso detectasse um nível
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    acima de 200 HS sendo administrado nos
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    pacientes mesmo com essas correções o
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    terac 25 continuava apresentando alguns
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    problemas Eles não eram mais fatais
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    porém ainda causavam uma dor de cabeça
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    então aos poucos os hospitais foram
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    abandonando a máquina e compraram outros
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    modelos em 88 a divisão de produtos
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    médicos da SL foi encerrada porque a
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    empresa foi esmagada com diversos
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    processos das famílias que tiveram seus
  • 00:14:26
    parentes mortos hoje essa máquina foi
  • 00:14:29
    completamente erradicada de hospitais
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    por aí então pode ficar tranquilo e esse
  • 00:14:32
    caso se tornou um exemplo de como as
  • 00:14:33
    empresas não devem agir em caso de
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    surpresas assim ainda mais envolvendo
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    radiação e produtos hospitalares né povo
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    não esqueça deixar o like embaixo para
  • 00:14:41
    poder me ajudar e de uma olhadinha no
  • 00:14:43
    meu último vídeo sobre o usuário mais
  • 00:14:45
    procurado da deep web dá uma olhadinha
  • 00:14:47
    lá e muito obrigado por terem assistido
  • 00:14:48
    o vídeo até o final um abraço e
  • 00:14:52
    [Música]
  • 00:14:53
    tchau
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